Справка о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков (задержании имеющих признаки подделки денежных знаков) в кредитной организации (внутренних структурных подразделений кредитной организации)

                                                      --------------------¬

                                                      ¦     Код формы     ¦

                                                      ¦ документа по ОКУД ¦

                                                      +-------------------+

                                                      ¦      0402159      ¦

                                                      L--------------------

                                 СПРАВКА N

            о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков

          (задержании имеющих признаки подделки денежных знаков)

                       "__" ______________ 20__ года

Выдана ___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (наименование организации))

проживающему (находящейся) по адресу ______________________________________

__________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес физического лица (адрес организации))

документ, удостоверяющий личность, ________________ N _____________________

выдан (кем, когда) ________________________________________________________

в том, что предъявленные им денежные знаки:

----------T----------------------T---------------T------------------------¬

¦ Номинал ¦Год образца (выпуска) ¦ Серия и номер ¦Дополнительные реквизиты¦

+---------+----------------------+---------------+------------------------+

¦    1    ¦          2           ¦       3       ¦           4            ¦

+---------+----------------------+---------------+------------------------+

¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦

¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦

¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦

L---------+----------------------+---------------+-------------------------

приняты  на  экспертизу,  задержаны как имеющие явные   признаки   подделки

(ненужное зачеркнуть).

____________________________  __________________  _________________________

  (наименование должности)     (личная подпись)      (фамилия и инициалы)

    Место печати

      (штампа)