Справка о приеме на экспертизу денежного билета (платежного документа), вызывающего сомнение в его подлинности

____________________________________________

  (наименование учреждения, организации)

СПРАВКА

О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА

(ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА), ВЫЗЫВАЮЩЕГО

СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

город ________________                    "__" ___________ 19__ г.

    Настоящая справка составлена _________________________________

                                     (наименование учреждения,

____________ в том, что сего числа у гражданина / гражданки ______

организации)

__________________________________________________________________

                   (гражданство, фамилия, имя)

_________________________________________________________________,

       (паспорт или заменяющий его документ, номер, серия)

выданный ______________________________________________, был изъят

                        (где, когда)

сомнительный денежный билет / платежный документ _________________

__________________________________________________________________

                   (наименование и достоинство)

__________________________________________________________________

         (серия, номер, год выпуска, наименование банка,

__________________________________________________________________

                 клише лицевой и оборотной сторон

__________________________________________________________________

           только для денежных билетов в долларах США)

гражданин / гражданка пересек(ла) границу СССР ___________________

__________________________________________________________________

       (наименование пограничного пункта, дата пересечения

                            границы)

    При  установлении  подлинности  денежного  билета / платежного

документа    его    сумма    переводится     учреждением     банка

гражданину / гражданке ___________________________________________

__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя)

на текущий счет N ___________________________ в банк _____________

__________________________________________________________________

                       (наименование банка)

или по адресу ____________________________________________________

ПРИНЯЛ ___________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, должность, подпись)

ПЕЧАТЬ (ШТАМП)

УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА

(ОРГАНИЗАЦИИ)