Справка о помиловании, выданная отбывшему наказание

------------------------T-----------------------T-----------------------¬

¦              Форма ДА ¦              Форма ДА ¦              Форма ДА ¦

¦                       ¦                       ¦                       ¦

¦                       ¦                       ¦Министерство           ¦

¦                       ¦                       ¦внутренних дел         ¦

¦                       ¦                       ¦Российской             ¦

¦                       ¦                       ¦Федерации              ¦

¦                       ¦                       ¦                       ¦

¦    КОРЕШОК СПРАВКИ    ¦     КОПИЯ СПРАВКИ     ¦  СПРАВКА N ___        ¦

¦        N ___          ¦        N ___          ¦                       ¦

¦                       ¦                       ¦                       ¦

¦Серия ___ N ___        ¦Серия ___ N ___        ¦Серия ___ N ___        ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+

¦Фамилия _______________¦Справка выдана         ¦Справка выдана         ¦

¦Имя ___________________¦гражданину(ке) ________¦гражданину(ке) ________¦

¦Отчество ______________¦_______________________¦_______________________¦

¦                       ¦    (фамилия, имя,     ¦    (фамилия, имя,     ¦

¦Дата вручения справки  ¦_______________________¦_______________________¦

¦о помиловании:         ¦       отчество)       ¦       отчество)       ¦

¦"___"__________ 20__ г.¦Дата рождения__________¦Дата рождения _________¦

¦Предписание по Указу о ¦              (число,  ¦               (число, ¦

¦помиловании, копия     ¦_______________________¦_______________________¦

¦справки (справка)      ¦      месяц, год)      ¦      месяц, год)      ¦

¦направлены для         ¦в том, что он (она)    ¦уроженцу(ке)           ¦

¦приобщения к личному   ¦Указом Президента      ¦_______________________¦

¦делу в ________________¦Российской Федерации   ¦_______________________¦

¦_______________________¦от "___"_______ 20__ г.¦Отбывшему(ей)          ¦

¦     (учреждение,      ¦N _____ помилован(а)   ¦наказание в виде       ¦

¦_______________________¦_______________________¦_______________________¦

¦      орган УИС)       ¦_______________________¦_______________________¦

¦                       ¦_______________________¦с "___"______ 20__ г.  ¦

¦Сопроводительное       ¦                       ¦по "___"_______ 20__ г.¦

¦письмо                 ¦Справку заполнил:      ¦в том, что он (она)    ¦

¦от "___"_______ 20__ г.¦_______________________¦Указом Президента      ¦

¦N ___                  ¦  (должность, звание,  ¦Российской Федерации   ¦

¦                       ¦_______________________¦от "___"_______ 20__ г.¦

¦Справку заполнил:      ¦  фамилия сотрудника,  ¦N _____ помилован(а),  ¦

¦_______________________¦_______________________¦судимость снята.       ¦

¦  (должность, звание,  ¦ заполнившего справку) ¦                       ¦

¦_______________________¦_______________________¦Начальник _____________¦

¦  фамилия сотрудника,  ¦      (подпись)        ¦             (орган    ¦

¦_______________________¦                       ¦_______________________¦

¦ заполнившего справку) ¦Справку получил:       ¦    внутренних дел)    ¦

¦_______________________¦_______________________¦_______________________¦

¦     (подпись)         ¦  (фамилия, инициалы)  ¦       (звание)        ¦

¦                       ¦_______________________¦                       ¦

¦"___"________ 20__ г.  ¦      (подпись)        ¦_________  ____________¦

¦                       ¦                       ¦(подпись)    (фамилия, ¦

¦                       ¦"___"__________ 20__ г.¦             инициалы) ¦

¦                       ¦                       ¦                       ¦

¦                       ¦                       ¦М.П.                   ¦

L-----------------------+-----------------------+------------------------