Справка о непосредственном участии в работах по ликвидации последствий аварии и по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий

  Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

   (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                               СПРАВКА

                           Серия    N 00000

Выдана гражданину(ке) ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающему(ей) _____________________________________________________

                                   (адрес прописки)

в том, что он (она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по ликвидации последствий аварии в 1957  году  на производственном

объединении "Маяк"

в ____________________________________________________________________

            (наименование населенного пункта, района, области)

в период с __________________ 19__ г. по ____________________ 19__ г.;

по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в

______________________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, района, области)

в период с ___________________ 19__ г. по ___________________ 19__ г.;

проживал(а) в ________________________________________________________

                 (наименование населенного пункта, района, области)

в период с __________________ 19__ г. по ____________________ 19__ г.,

подвергшемся  радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году

на производственном объединении "Маяк",  сбросов радиоактивных отходов

в  реку  Теча  и был(а)  эвакуирован(а),   переселен(а),   добровольно

выехал(а)

_________________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а) _____________________________________

     (ненужное зачеркнуть)         (наименование населенного пункта,

___________________, где  среднегодовая  эффективная  доза   облучения

района, области)

составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ________________________________________________________

                 (наименование населенного пункта, района, области)

в период с __________________ 19__ г. по ____________________ 19__ г.,

подвергшемся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов

радиоактивных   отходов   в  реку   Теча,   и  получил(а)  накопленную

эффективную  дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр),  не более 35 сЗв (бэр),

свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании _________________________________

                                           (указать наименование

______________________________________________________________________

   документов, их номера и дату выдачи, наименование организаций,

                         выдавших документы)

"__"_______________ 200_ г.         __________________________________

 (дата оформления Справки)              (подпись, инициалы, фамилия

                                            должностного лица)

                                                   М.П.