Справка о количестве кроводач, плазмодач. Форма N 448-05/у

-----------------------------------------------------------------¬

¦  Министерство здравоохранения      Код формы по ОКУД ________  ¦

¦     и социального развития         Код учреждения по ОКПО ___  ¦

¦      Российской Федерации                                      ¦

¦  ____________________________         Медицинская документация ¦

¦     (наименование субъекта                Форма N 448-05/у     ¦

¦      Российской Федерации)              Утверждена Приказом    ¦

¦  ____________________________        Минздравсоцразвития России¦

¦   (наименование организации          от 31 марта 2005 г. N 246 ¦

¦       здравоохранения)                                         ¦

¦                                                                ¦

¦Код субъекта                  --T-T-¬                           ¦

¦Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦

¦                              L-+-+--                           ¦

¦                                                                ¦

¦                            СПРАВКА                             ¦

¦                о количестве кроводач, плазмодач                ¦

¦                                                                ¦

¦  Выдана ___________________________________________________    ¦

¦               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)          ¦

¦  в том, что он(а) является донором ________________________    ¦

¦                                    (наименование учреждения    ¦

¦                                          службы крови)         ¦

¦  с _________________________ по ___________________________    ¦

¦       (число, месяц, год)           (число, месяц, год)        ¦

¦  За этот период им дана кровь _________________________ раз    ¦

¦  За этот период им дана плазма крови __________________ раз    ¦

¦  Справка дана для представления ___________________________    ¦

¦  ____________________________________________________________  ¦

¦  ___________________________________________________           ¦

¦                                                                ¦

¦  Ответственное лицо ___________   ______________________       ¦

¦                      (подпись)           (ф.и.о.)              ¦

¦                                                                ¦

¦  Руководитель учреждения службы крови ___________ ___________  ¦

¦                                        (подпись)   (ф.и.о.)    ¦

L-----------------------------------------------------------------

--------------------------------

Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения, и заверяется печатью организации здравоохранения.