Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с установлением застрахованному инвалидности при осуществлении служебной деятельности

Приложение N 6 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                      ул. Большая Лубянка, д. 11а

                             СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                         (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работающему(вшему) _______________________________________________

                            (наименование налогового органа)

установлена "__" ________ 200_ г. инвалидность ___________________

                                                   (прописью)

группы  (копия  справки  МСЭ  прилагается)  вследствие повреждения

здоровья в связи с осуществлением служебной деятельности.

___________________ уволен из ____________________________________

(фамилия, инициалы)             (наименование налогового органа)

приказом от "__" _______ 200_ г. N ___.

1.  Причина инвалидности _________________________________________

                          (заполняется на основании справки МСЭ)

2. Повреждение  здоровья  не  связано с совершением противоправных

действий либо алкогольным, наркотическим,  токсическим  опьянением

или членовредительством.

3. Годовой заработок _____________________________________________

                                (фамилия, инициалы)

на день установления инвалидности составлял:

а) должностной оклад _____________________________________________

__________________________________________________________________

                     (цифрами и прописью)

б) доплата за классный чин _______________________________________

__________________________________________________________________

                     (цифрами и прописью)

в) доплата за выслугу лет ________________________________________

__________________________________________________________________

                     (цифрами и прописью)

г) итого: ________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

    Справка  направляется для решения вопроса о выплате страхового

обеспечения в связи с установлением Застрахованному инвалидности в

связи с осуществлением служебной деятельности (до истечения одного

года  после  увольнения  из  Министерства  Российской Федерации по

налогам и сборам).

Руководитель ______________     _______________________________

                (подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _________     ________________________________

                  (подпись)       (должность, фамилия, инициалы)

                            М.П.

"__" ________ 200_ г.