Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением застрахованным телесного повреждения при осуществлении служебной деятельности

Приложение N 5 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                      ул. Большая Лубянка, д. 11а

                               СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                        (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работающий(ая) в _________________________________________________

                          (наименование налогового органа)

получил_ "__" _______ 200_ г.  телесное   повреждение   в  связи с

осуществлением служебной деятельности.

1. Диагноз _______________________________________________________

               (заполняется на основании справки из лечебного

                             учреждения)

2. Телесное повреждение не  связано  с  совершением противоправных

действий либо алкогольным, наркотическим,  токсическим  опьянением

или членовредительством.

3. Годовой заработок _____________________________________________

                              (фамилия, инициалы)

на день получения телесного повреждения составлял:

а) должностной оклад _____________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

б) доплата за классный чин _______________________________________

                                  (цифрами и прописью)

в) доплата за выслугу лет ________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

г) итого: ________________________________________________________

                           (цифрами и прописью)

    Справка  направляется для решения вопроса о выплате страхового

обеспечения   в   связи   с  получением  Застрахованным  телесного

повреждения в связи с осуществлением служебной деятельности.

    Приложения: __________________________________________________

Руководитель ______________     _______________________________

                (подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _________     ________________________________

                  (подпись)       (должность, фамилия, инициалы)

                            М.П.

"__" ________ 200_ г.