Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) застрахованного в период работы в налоговом органе

Приложение N 7 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                      ул. Большая Лубянка, д. 11а

                             СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                       (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работавший в _____________________________________________________

                       (наименование налогового органа)

погиб (умер) "__" _______ 200_ г. и уволен приказом ______________

от "__" ___ 200_г. N __ на основании свидетельства о смерти, серия

____, номер ____, выданного ______________________________________

                              (наименование органа, выдавшего

                            свидетельство о смерти, и дата выдачи)

1. Причина гибели (смерти): ______________________________________

                                 (заполняется на основании

                                   свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) ______________________  с исполнением служебных

                    (связана, не связана)

обязанностей _____________________________________________________

                      (указываются обстоятельства)

3. Гибель   (смерть)   не   связана   с совершением противоправных

действий  либо  алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением

или членовредительством.

4. Годовой заработок ___________________ на день  гибели  (смерти)

                     (фамилия, инициалы)

составлял:

а) должностной оклад _____________________________________________

                                 (цифрами и прописью)

б) доплата за классный чин _______________________________________

                                    (цифрами и прописью)

в) доплата за выслугу лет ________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

г) итого _________________________________________________________

                           (цифрами и прописью)

5. Наследниками Застрахованного являются: ________________________

_______________________________

   (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                        (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                          (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                          (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                          (точный почтовый индекс и адрес)

    Справка   направляется   для   решения  вопроса  о  выплате  в

соответствии  с  законодательством Российской Федерации страхового

обеспечения  в  связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период

работы в налоговом органе.

                    Руководитель налогового органа

   М.П.

                    Главный бухгалтер

                   (Начальник финансового отдела)