Справка о годовом заработке работника налоговых органов для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) вследствие телесных повреждений, полученных при исполнении служебных обязанностей в период работы в налоговом органе

Приложение N 8 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                      ул. Большая Лубянка, д. 11а

                             СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                       (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работавший в _____________________________________________________

                       (наименование налогового органа)

погиб (умер) "__" _____ 200__ г. вследствие телесных  повреждений,

полученных  при   исполнении   служебных   обязанностей   в период

работы в налоговом органе.

Исключен из списков личного состава приказом __ от "__" __ 200_ г.

N ____ (копия приказа прилагается)

1. Годовой заработок _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составлял:

а) должностной оклад _____________________________________________

                                (цифрами и прописью)

б) доплата за классный чин _______________________________________

                                  (цифрами и прописью)

в) доплата за выслугу лет ________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

г) итого _________________________________________________________

                          (цифрами и прописью)

2. Наследниками Застрахованного являются: ________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                         (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                         (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                         (точный почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                       (точный почтовый индекс и адрес)

    Справка   направляется   для   решения  вопроса  о  выплате  в

соответствии  с  законодательством Российской Федерации страхового

обеспечения  в  связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период

работы в налоговом органе.

                    Руководитель налогового органа

   М.П.

                    Главный бухгалтер

                   (Начальник финансового отдела)