Справка о фактической уплате акцизов в бюджет государства — участника таможенного союза по товарам, ввозимым без таможенного оформления

--T-T-T-¬               СПРАВКА N   --T-T-T-¬                      Дата регистрации справки --T-T-T-T-T-T-T-¬

L-+-+-+--                           L-+-+-+--                                               L-+-+-+-+-+-+-+--

 Код ГНИ                                                                                    Год  Месяц Число

         О ФАКТИЧЕСКОЙ УПЛАТЕ АКЦИЗОВ В БЮДЖЕТ ГОСУДАРСТВА -

               УЧАСТНИКА ТАМОЖЕННОГО СОЮЗА ПО ТОВАРАМ,

                 ВВОЗИМЫМ БЕЗ ТАМОЖЕННОГО ОФОРМЛЕНИЯ

-----------------------------------------------------T------------------------------------------------------¬

¦Продавец УНН или ИНН --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦Покупатель УНН или ИНН --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦

¦                     L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦                       L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦

¦(или предприятие, производящее подакцизную продукцию¦(или посредник с участием в расчетах, или собственник ¦

¦из давальческого сырья, владельцем которого является¦давальческого сырья, являющиеся резидентами Российской¦

¦резидент Российской Федерации или Республики Бела-  ¦Федерации или Республики Беларусь) - далее покупатель ¦

¦русь) - далее продавец                              ¦                                                      ¦

¦____________________________________________________¦______________________________________________________¦

¦        (полное наименование организации)           ¦         (полное наименование организации)            ¦

¦____________________________________________________¦______________________________________________________¦

¦               (юридический адрес)                  ¦                (юридический адрес)                   ¦

L----------------------------------------------------+-------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------T------------------------------------------------------¬

¦Налоговый орган, на учете в котором состоит         ¦Налоговый орган, на учете в котором состоит           ¦

¦продавец, код --¬--¬--¬--¬                          ¦покупатель, код --¬--¬--¬--¬                          ¦

¦              L--L--L--L--                          ¦                L--L--L--L--                          ¦

¦____________________________________________________¦______________________________________________________¦

¦      (наименование и адрес налогового органа)      ¦      (наименование и адрес налогового органа)        ¦

L----------------------------------------------------+-------------------------------------------------------

Условия продажи (поставки) _________________________________________________________________________________

                               (вид гражданско-правового договора (контракта), его номер и дата, порядок

                                         расчетов (товарообменные операции, денежные расчеты)

--------------T-------T-----T------T-------T-----T-------T------T--------------T---------------T------------¬

¦Наименование ¦Справка¦Еди- ¦Коли- ¦Стои-  ¦Номер¦Номер  ¦Дата  ¦Ставка акциза ¦Сумма акциза,  ¦  Справочно ¦

¦товара (про- ¦о про- ¦ницы ¦чество¦мость  ¦пос- ¦и дата ¦от-   +-------T------+фактически уп- +-------T----+

¦дукции), (по ¦исхож- ¦изме-¦товара¦товара,¦тавки¦товар- ¦грузки¦едини- ¦размер¦лаченная в бюд-¦номер  ¦дата¦

¦товарам, под-¦дении  ¦рения¦      ¦тыс.   ¦     ¦но -   ¦товара¦цы из- ¦      ¦жет            ¦и дата ¦пла-¦

¦лежащим мар- ¦товара ¦това-¦      ¦руб.   ¦     ¦транс- ¦      ¦мерения¦      +------T--------+платеж-¦тежа¦

¦кировке, ука-¦       ¦ра   ¦      ¦       ¦     ¦портных¦      ¦       ¦      ¦в ЭКЮ ¦в рублях¦ного   ¦    ¦

¦зывается так-¦       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦доку-  ¦      ¦       ¦      ¦      ¦        ¦пору-  ¦    ¦

¦же код ТН ВЭД¦       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦ментов ¦      ¦       ¦      ¦      ¦        ¦чения  ¦    ¦

¦СНГ)         ¦       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦        ¦       ¦    ¦

+-------------+-------+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------+--------+-------+----+

¦     1       ¦   2   ¦  3  ¦   4  ¦   5   ¦  6  ¦   7   ¦  8   ¦   9   ¦  10  ¦  11  ¦   12   ¦  13   ¦ 14 ¦

+-------------+-------+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------+--------+-------+----+

¦             ¦       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦        ¦       ¦    ¦

+-------------+-------+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------+--------+-------+----+

¦             ¦       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦        ¦       ¦    ¦

+-------------+-------+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------+--------+-------+----+

¦ИТОГО:       ¦   х   ¦  х  ¦   х  ¦   х   ¦  х  ¦   х   ¦  х   ¦   х   ¦  х   ¦      ¦        ¦   х   ¦ х  ¦

L-------------+-------+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------+--------+-------+-----

-----------------------------------------------------T------------------------------------------------------¬

¦Руководитель предприятия (организации) продавца     ¦Отметка налогового органа, на учете в котором состоит ¦

¦____________________________________________________¦продавец, подтверждающая уплату акциза в бюджет страны¦

¦            (подпись, фамилия, инициалы)            ¦продавца                                              ¦

¦                                                    ¦                                                      ¦

¦Главный бухгалтер                                   ¦Руководитель налогового органа                        ¦

¦____________________________________________________¦______________________________________________________¦

¦            (подпись, фамилия, инициалы)            ¦             (подпись, фамилия, инициалы)             ¦

¦                                                    ¦                                                      ¦

¦________________            МП                      ¦_________________            МП                       ¦

¦    (дата)               (печать)                   ¦     (дата)               (печать)                    ¦

L----------------------------------------------------+-------------------------------------------------------