Справка о доходах застрахованного работника налоговых органов для целей исчисления размера выплат страхового обеспечения

Приложение N 9 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"

налогового органа                     103031, г. Москва,

                                      ул. Большая Лубянка, д. 11а

                             Справка

          о доходах Застрахованного для целей исчисления

              размера выплат страхового обеспечения

__________________________________________________________________

                 (классный чин, фамилия, имя, отчество)

работающего(ей) в ________________________________________________

                        (наименование налогового органа)

-------T----------T------------T-----------T------------T------------¬

¦ Год, ¦Количество¦ Фактически ¦Должностной¦ Доплата за ¦   Доплата  ¦

¦месяц ¦ рабочих  ¦отработанные¦   оклад   ¦классный чин¦ за выслугу ¦

¦      ¦   дней   ¦     дни    ¦  (рублей) ¦  (рублей)  ¦лет (рублей)¦

+------+----------+------------+-----------+------------+------------+

¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦

+------+----------+------------+-----------+------------+------------+

¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦

+------+----------+------------+-----------+------------+------------+

¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦

+------+----------+------------+-----------+------------+------------+

¦Всего:¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦

L------+----------+------------+-----------+------------+-------------

Главный бухгалтер ___________      _______________________________

                   (подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

Расчет составил  ___________      ________________________________

                  (подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

                              М.П.

"__" ________ 200_ г.