Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Московской области

    В _____________________________________________________________________

                (указывается наименование кадрового подразделения

                 органа государственной власти Московской области,

                    государственного органа Московской области)

                                  СПРАВКА

          О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО

           ХАРАКТЕРА ЛИЦА, ЗАМЕЩАЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ

                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                          (замещаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по

31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

----T-------------------------------------T---------------¬

¦N  ¦Вид дохода                           ¦Величина дохода¦

¦п/п¦                                     ¦<2> (руб.)     ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦ 1 ¦                  2                  ¦       3       ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦1  ¦Доход по основному месту работы      ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦2  ¦Доход от педагогической деятельности ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦3  ¦Доход от научной деятельности        ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦4  ¦Доход от иной творческой деятельности¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦5  ¦Доход от вкладов в банках и иных     ¦               ¦

¦   ¦кредитных организациях               ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦6  ¦Доход от ценных бумаг и долей участия¦               ¦

¦   ¦в коммерческих организациях          ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦7  ¦Иные доходы (указать вид дохода):    ¦               ¦

¦   ¦1)                                   ¦               ¦

¦   ¦2)                                   ¦               ¦

¦   ¦3)                                   ¦               ¦

+---+-------------------------------------+---------------+

¦8  ¦Итого доход за отчетный период       ¦               ¦

L---+-------------------------------------+----------------

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО

----T----------------------T-------------T----------------T---------------¬

¦N  ¦Вид и наименование    ¦Вид          ¦Место нахождения¦Площадь (кв. м)¦

¦п/п¦имущества             ¦собственности¦(адрес)         ¦               ¦

¦   ¦                      ¦<1>          ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦ 1 ¦           2          ¦      3      ¦       4        ¦       5       ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦1  ¦Земельные участки <2>:¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦2  ¦Жилые дома:           ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦3  ¦Квартиры:             ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦4  ¦Дачи:                 ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦5  ¦Гаражи:               ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

+---+----------------------+-------------+----------------+---------------+

¦6  ¦Иное недвижимое       ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦имущество:            ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦1)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦2)                    ¦             ¦                ¦               ¦

¦   ¦3)                    ¦             ¦                ¦               ¦

L---+----------------------+-------------+----------------+----------------

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Московской области, которое представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА

-----T-------------------------------T-----------------T------------------¬

¦N   ¦Вид и марка транспортного      ¦Вид собственности¦Место регистрации ¦

¦п/п ¦средства                       ¦<1>              ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 1  ¦               2               ¦        3        ¦        4         ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦1   ¦Автомобили легковые:           ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦2   ¦Автомобили грузовые:           ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦3   ¦Автоприцепы:                   ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦4   ¦Мототранспортные средства:     ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦5   ¦Сельскохозяйственная техника:  ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦6   ¦Водный транспорт:              ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦7   ¦Воздушный транспорт:           ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

+----+-------------------------------+-----------------+------------------+

¦8   ¦Иные транспортные средства:    ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦1)                             ¦                 ¦                  ¦

¦    ¦2)                             ¦                 ¦                  ¦

L----+-------------------------------+-----------------+-------------------

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Московской области, которое представляет сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ

НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

----T---------------------T------------T-------------T---------T----------¬

¦N  ¦Наименование и адрес ¦Вид и валюта¦Дата открытия¦Номер    ¦Остаток   ¦

¦п/п¦банка или иной       ¦счета <1>   ¦счета        ¦счета    ¦на счете  ¦

¦   ¦кредитной организации¦            ¦             ¦         ¦<2> (руб.)¦

+---+---------------------+------------+-------------+---------+----------+

¦ 1 ¦          2          ¦     3      ¦      4      ¦    5    ¦    6     ¦

+---+---------------------+------------+-------------+---------+----------+

¦1  ¦                     ¦            ¦             ¦         ¦          ¦

+---+---------------------+------------+-------------+---------+----------+

¦2  ¦                     ¦            ¦             ¦         ¦          ¦

+---+---------------------+------------+-------------+---------+----------+

¦3  ¦                     ¦            ¦             ¦         ¦          ¦

L---+---------------------+------------+-------------+---------+-----------

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

----T------------------T-------------T------------T-----------T-----------¬

¦N  ¦Наименование      ¦Место        ¦Уставный    ¦Доля       ¦Основание  ¦

¦п/п¦и организационно- ¦нахождения   ¦капитал <2> ¦участия <3>¦участия <4>¦

¦   ¦правовая форма    ¦организации  ¦(руб.)      ¦           ¦           ¦

¦   ¦организации <1>   ¦(адрес)      ¦            ¦           ¦           ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦ 1 ¦         2        ¦      3      ¦     4      ¦     5     ¦     6     ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦1  ¦                  ¦             ¦            ¦           ¦           ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦2  ¦                  ¦             ¦            ¦           ¦           ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦3  ¦                  ¦             ¦            ¦           ¦           ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦4  ¦                  ¦             ¦            ¦           ¦           ¦

+---+------------------+-------------+------------+-----------+-----------+

¦5  ¦                  ¦             ¦            ¦           ¦           ¦

L---+------------------+-------------+------------+-----------+------------

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

----T----------T-----------------T-------------T----------T---------------¬

¦N  ¦Вид ценной¦Лицо, выпустившее¦Номинальная  ¦Общее     ¦Общая стоимость¦

¦п/п¦бумаги <1>¦ценную бумагу    ¦величина     ¦количество¦<2> (руб.)     ¦

¦   ¦          ¦                 ¦обязательства¦          ¦               ¦

¦   ¦          ¦                 ¦(руб.)       ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦ 1 ¦     2    ¦        3        ¦      4      ¦    5     ¦       6       ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦1  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦2  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦3  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦4  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦5  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

+---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+

¦6  ¦          ¦                 ¦             ¦          ¦               ¦

L---+----------+-----------------+-------------+----------+----------------

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ________________________

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

5.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ

В ПОЛЬЗОВАНИИ <1>

----T-------------T---------------T---------------T------------T----------¬

¦N  ¦Вид имущества¦Вид и сроки    ¦Основание      ¦Место       ¦Площадь   ¦

¦п/п¦<2>          ¦пользования <3>¦пользования <4>¦нахождения  ¦(кв. м)   ¦

¦   ¦             ¦               ¦               ¦(адрес)     ¦          ¦

+---+-------------+---------------+---------------+------------+----------+

¦ 1 ¦      2      ¦       3       ¦       4       ¦     5      ¦    6     ¦

+---+-------------+---------------+---------------+------------+----------+

¦1  ¦             ¦               ¦               ¦            ¦          ¦

+---+-------------+---------------+---------------+------------+----------+

¦2  ¦             ¦               ¦               ¦            ¦          ¦

+---+-------------+---------------+---------------+------------+----------+

¦3  ¦             ¦               ¦               ¦            ¦          ¦

L---+-------------+---------------+---------------+------------+-----------

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <1>

----T-------------T----------T--------------T--------------T--------------¬

¦N  ¦Содержание   ¦Кредитор  ¦Основание     ¦Сумма         ¦Условия       ¦

¦п/п¦обязательства¦(должник) ¦возникновения ¦обязательства ¦обязательства ¦

¦   ¦<2>          ¦<3>       ¦<4>           ¦<5> (руб.)    ¦<6>           ¦

+---+-------------+----------+--------------+--------------+--------------+

¦ 1 ¦      2      ¦    3     ¦      4       ¦      5       ¦      6       ¦

+---+-------------+----------+--------------+--------------+--------------+

¦1  ¦             ¦          ¦              ¦              ¦              ¦

+---+-------------+----------+--------------+--------------+--------------+

¦2  ¦             ¦          ¦              ¦              ¦              ¦

+---+-------------+----------+--------------+--------------+--------------+

¦3  ¦             ¦          ¦              ¦              ¦              ¦

L---+-------------+----------+--------------+--------------+---------------

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

  (подпись лица, замещающего государственную должность Московской области)

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.