Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, претендующего на замещение должности члена Правительства Российской Федерации

                                             В Федеральную налоговую службу

                                  СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

        характера гражданина, претендующего на замещение должности

                 члена Правительства Российской Федерации

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения  <1>  о   своих   являющихся   объектами  налогообложения

доходах,  ценных  бумагах  и  ином  имуществе,  принадлежащем  мне на праве

собственности,   о  вкладах  в  банках,  об  обязательствах  имущественного

характера:

    --------------------------------

    <1>  Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию  на  1-е  число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином

документов для замещения должности члена Правительства Российской Федерации

(на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

-----T------------------------------------------------------T-------------¬

¦ N  ¦                      Вид дохода                      ¦   Величина  ¦

¦п/п ¦                                                      ¦  дохода <2> ¦

¦    ¦                                                      ¦    (руб.)   ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦ 1  ¦                          2                           ¦      3      ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦1   ¦Доход по основному месту работы                       ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦2   ¦Доход от педагогической деятельности                  ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦3   ¦Доход от научной деятельности                         ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦4   ¦Доход от иной творческой деятельности                 ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦5   ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных            ¦             ¦

¦    ¦организациях                                          ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦6   ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих  ¦             ¦

¦    ¦организациях                                          ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦7   ¦Иные доходы (указать вид дохода):                     ¦             ¦

¦    ¦1)                                                    ¦             ¦

¦    ¦2)                                                    ¦             ¦

¦    ¦3)                                                    ¦             ¦

+----+------------------------------------------------------+-------------+

¦8   ¦Итого доход за отчетный период                        ¦             ¦

L----+------------------------------------------------------+--------------

    --------------------------------

    <1>  Указываются  доходы  за финансовый год (с 1 января по 31 декабря),

предшествующий  году  подачи гражданином документов для замещения должности

члена Правительства Российской Федерации.

    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

----T--------------------------T--------------T-----------T---------------¬

¦ N ¦    Вид и наименование    ¦     Вид      ¦   Место   ¦    Площадь    ¦

¦п/п¦        имущества         ¦собственности ¦нахождения ¦    (кв. м)    ¦

¦   ¦                          ¦     <1>      ¦  (адрес)  ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦ 1 ¦            2             ¦      3       ¦     4     ¦       5       ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦1  ¦Земельные участки <2>:    ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦2  ¦Жилые дома:               ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦3  ¦Квартиры:                 ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦4  ¦Дачи:                     ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦5  ¦Гаражи:                   ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+

¦6  ¦Иное недвижимое имущество:¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦1)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦2)                        ¦              ¦           ¦               ¦

¦   ¦3)                        ¦              ¦           ¦               ¦

L---+--------------------------+--------------+-----------+----------------

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается  доля  гражданина,  претендующего  на замещение должности члена

Правительства Российской Федерации, который представляет сведения.

    <2>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

----T-----------------------------T-----------------T---------------------¬

¦ N ¦  Вид и марка транспортного  ¦Вид собственности¦  Место регистрации  ¦

¦п/п¦          средства           ¦       <1>       ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦ 1 ¦              2              ¦        3        ¦          4          ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦1  ¦Автомобили легковые:         ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦2  ¦Автомобили грузовые:         ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦3  ¦Автоприцепы:                 ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦4  ¦Мототранспортные средства:   ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦5  ¦Сельскохозяйственная техника:¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦6  ¦Водный транспорт:            ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦7  ¦Воздушный транспорт:         ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+

¦8  ¦Иные транспортные средства:  ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦1)                           ¦                 ¦                     ¦

¦   ¦2)                           ¦                 ¦                     ¦

L---+-----------------------------+-----------------+----------------------

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается  доля  гражданина,  претендующего  на замещение должности члена

Правительства Российской Федерации, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

----T------------------T------------T-----------T--------T----------------¬

¦ N ¦  Наименование и  ¦Вид и валюта¦   Дата    ¦ Номер  ¦    Остаток     ¦

¦п/п¦ адрес банка или  ¦ счета <1>  ¦ открытия  ¦ счета  ¦  на счете <2>  ¦

¦   ¦  иной кредитной  ¦            ¦   счета   ¦        ¦     (руб.)     ¦

¦   ¦   организации    ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦ 1 ¦        2         ¦     3      ¦     4     ¦   5    ¦       6        ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦1  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦2  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦3  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦4  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦5  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦6  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+

¦7  ¦                  ¦            ¦           ¦        ¦                ¦

L---+------------------+------------+-----------+--------+-----------------

    --------------------------------

    <1>  Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

    <2>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----T--------------------T--------------T-----------T---------T----------¬

¦ N  ¦   Наименование и   ¦    Место     ¦ Уставный  ¦  Доля   ¦Основание ¦

¦п/п ¦  организационно-   ¦  нахождения  ¦  капитал  ¦ участия ¦ участия  ¦

¦    ¦   правовая форма   ¦ организации  ¦<2> (руб.) ¦   <3>   ¦   <4>    ¦

¦    ¦  организации <1>   ¦   (адрес)    ¦           ¦         ¦          ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦ 1  ¦         2          ¦      3       ¦     4     ¦    5    ¦    6     ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦1   ¦                    ¦              ¦           ¦         ¦          ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦2   ¦                    ¦              ¦           ¦         ¦          ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦3   ¦                    ¦              ¦           ¦         ¦          ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦4   ¦                    ¦              ¦           ¦         ¦          ¦

+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+

¦5   ¦                    ¦              ¦           ¦         ¦          ¦

L----+--------------------+--------------+-----------+---------+-----------

    --------------------------------

    <1>   Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам

организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

    <3>  Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный

договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

-----T-----------T-------------T----------------T----------T--------------¬

¦ N  ¦Вид ценной ¦    Лицо,    ¦  Номинальная   ¦  Общее   ¦    Общая     ¦

¦п/п ¦бумаги <1> ¦ выпустившее ¦    величина    ¦количество¦стоимость <2> ¦

¦    ¦           ¦   ценную    ¦ обязательства  ¦          ¦    (руб.)    ¦

¦    ¦           ¦   бумагу    ¦     (руб.)     ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦ 1  ¦     2     ¦      3      ¦       4        ¦    5     ¦      6       ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦1   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦2   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦3   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦4   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦5   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+

¦6   ¦           ¦             ¦                ¦          ¦              ¦

L----+-----------+-------------+----------------+----------+---------------

    Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), ______________________________________________________

_____________________________________________.

    --------------------------------

    <1>  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

------T--------------T---------------T------------T------------T----------¬

¦  N  ¦     Вид      ¦  Вид и сроки  ¦ Основание  ¦   Место    ¦ Площадь  ¦

¦ п/п ¦  имущества   ¦  пользования  ¦пользования ¦ нахождения ¦ (кв. м)  ¦

¦     ¦     <2>      ¦      <3>      ¦    <4>     ¦  (адрес)   ¦          ¦

+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+

¦  1  ¦      2       ¦       3       ¦     4      ¦     5      ¦    6     ¦

+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+

¦1    ¦              ¦               ¦            ¦            ¦          ¦

+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+

¦2    ¦              ¦               ¦            ¦            ¦          ¦

+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+

¦3    ¦              ¦               ¦            ¦            ¦          ¦

L-----+--------------+---------------+------------+------------+-----------

    --------------------------------

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>

-----T-------------T----------T-------------T--------------T--------------¬

¦ N  ¦ Содержание  ¦ Кредитор ¦  Основание  ¦    Сумма     ¦   Условия    ¦

¦п/п ¦обязательства¦(должник) ¦возникновения¦обязательства ¦обязательства ¦

¦    ¦     <2>     ¦    <3>   ¦     <4>     ¦  <5> (руб.)  ¦     <6>      ¦

+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+

¦ 1  ¦      2      ¦    3     ¦      4      ¦      5       ¦      6       ¦

+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+

¦1   ¦             ¦          ¦             ¦              ¦              ¦

+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+

¦2   ¦             ¦          ¦             ¦              ¦              ¦

+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+

¦3   ¦             ¦          ¦             ¦              ¦              ¦

L----+-------------+----------+-------------+--------------+---------------

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

                         (подпись гражданина, претендующего на замещение

                       должности члена Правительства Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.