Справка о дорожно-транспортном происшествии

                                                СПРАВКА

                                   о дорожно-транспортном происшествии

                         --T-¬                   --¬      --T-¬      --T-¬

                         ¦ ¦ ¦               200 ¦ ¦ г. в ¦ ¦ ¦ час. ¦ ¦ ¦ минут

    Угловой штамп        L-+-+--------------     L--      L-+--      L-+--

органа внутренних дел

                       __________________________________________________________________

                            (место дорожно-транспортного происшествия, наименование

                             населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре,

                       __________________________________________________________________

                               обстоятельства происшествия, количество участников)

_________________________________________________________________________________________

                                   --¬                              --¬

Имеются: пострадавшие в количестве ¦ ¦ из них погибшие в количестве ¦ ¦

                                   L--                              L--

-----------------------------------------------------------------------------------------

--¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                      (фамилия, имя, отчество)  --T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-¬

_____________________________________________________   телефон ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                (место жительства)                              L-+-+--   L-+-+-+-+-+-+--

                                                                  код          номер

_________________________________________________________________________________________

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: ¦ ¦ да  ¦ ¦ нет

                                                                       ¦ ¦     ¦ ¦

                                                                       L--     L--

                                   --T-T-T-T-¬       --T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-¬

Водительское удостоверение:  серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  категория ¦A¦B¦C¦D¦E¦

                                   L-+-+-+-+--       L-+-+-+-+-+--            +-+-+-+-+-+

                                                                              ¦ненужное ¦

                                                                              ¦зачерк-  ¦

                                                                              ¦нуть     ¦

                                                                              L----------

--¬                                  --¬

¦ ¦ Протокол об административном     ¦ ¦ Определение о возбуждении дела об

L-- правонарушении                   L-- административном правонарушении

--¬                                    --¬

¦ ¦ Постановление по делу об           ¦ ¦ Постановление-квитанция о наложении

L-- административном правонарушении    L-- административного штрафа

--¬

¦ ¦ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

L--

_________________________________________________________________________________________

      (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ,

                             устанавливающая ответственность)

                       --T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+--   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- __________________________________

                                                             (наименование страховой

                                                          компании, оформившей страховой

                                                                      полис)

                                                             ---T--T--T--T--T--T--T--T--¬

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: ______________________ гос. рег. знак ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                          (марка, модель)                    L--+--+--+--+--+--+--+--+---

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

 VIN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

--¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                      (фамилия, имя, отчество)  --T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-¬

_____________________________________________________   телефон ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                (место жительства)                              L-+-+--   L-+-+-+-+-+-+--

                                                                  код          номер

_________________________________________________________________________________________

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: ¦ ¦ да  ¦ ¦ нет

                                                                       ¦ ¦     ¦ ¦

                                                                       L--     L--

                                   --T-T-T-T-¬       --T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-¬

Водительское удостоверение:  серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  категория ¦A¦B¦C¦D¦E¦

                                   L-+-+-+-+--       L-+-+-+-+-+--            +-+-+-+-+-+

                                                                              ¦ненужное ¦

                                                                              ¦зачерк-  ¦

                                                                              ¦нуть     ¦

                                                                              L----------

--¬                                  --¬

¦ ¦ Протокол об административном     ¦ ¦ Определение о возбуждении дела об

L-- правонарушении                   L-- административном правонарушении

--¬                                    --¬

¦ ¦ Постановление по делу об           ¦ ¦ Постановление-квитанция о наложении

L-- административном правонарушении    L-- административного штрафа

--¬

¦ ¦ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

L--

_________________________________________________________________________________________

      (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ,

                             устанавливающая ответственность)

                       --T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+--   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- __________________________________

                                                             (наименование страховой

                                                          компании, оформившей страховой

                                                                      полис)

                                                             ---T--T--T--T--T--T--T--T--¬

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: ______________________ гос. рег. знак ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                          (марка, модель)                    L--+--+--+--+--+--+--+--+---

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

 VIN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________________________

    (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица,

                                составившего справку)

   --T-¬                    --¬

   ¦ ¦ ¦                200 ¦ ¦ г.

   L-+-+---------------     L--     _____________________________________________________

                                                (подпись должностного лица)