Справка налогового агента об уплаченных налогоплательщиком суммах дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, удержанных и перечисленных налоговым агентом по поручению налогоплательщика (пример заполнения)

--¬ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

L-- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ L--    ИНН ¦7¦7¦3¦5¦0¦4¦5¦2¦3¦5¦-¦-¦

    ¦3980¦1012¦            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                           --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                       КПП ¦7¦7¦3¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦

                           L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                                       Форма по КНД 1151087

                                  Справка

         налогового агента об уплаченных налогоплательщиком суммах

          дополнительных страховых взносов на накопительную часть

           трудовой пенсии, удержанных и перечисленных налоговым

                  агентом по поручению налогоплательщика

     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-T-¬    --T-T-T-¬                                --T-T-T-¬

дата ¦1¦5¦.¦0¦1¦.¦2¦0¦0¦9¦ N ¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ за ¦2¦0¦0¦9¦ год       для представления в  ¦7¦7¦3¦5¦

     L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+-+-+-+--    L-+-+-+--      налоговую инспекцию (код) L-+-+-+--

                       1. Данные о налоговом агенте

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                       ¦О¦б¦щ¦е¦с¦т¦в¦о¦ ¦с¦ ¦о¦г¦р¦а¦н¦и¦ч¦е¦н¦н¦о¦й¦ ¦о¦т¦в¦е¦т¦с¦т¦-¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Наименование           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

организации            ¦в¦е¦н¦н¦о¦с¦т¦ь¦ю¦ ¦"¦И¦н¦т¦о¦р¦г¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

/                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

физического лица       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       2. Данные о налогоплательщике

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Фамилия                ¦Н¦и¦к¦о¦л¦а¦е¦в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Имя                    ¦И¦в¦а¦н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Отчество               ¦И¦в¦а¦н¦о¦в¦и¦ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН                    ¦7¦7¦3¦3¦1¦5¦2¦3¦6¦9¦8¦7¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                     Документ, удостоверяющий личность

                       --T-¬         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Код вида документа     ¦2¦1¦ Серия и ¦4¦5¦0¦0¦ ¦N¦ ¦2¦4¦9¦8¦6¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-- номер   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                          Адрес места жительства

                       --T-T-T-T-T-¬                                                 --T-¬

Почтовый индекс        ¦1¦2¦5¦4¦7¦6¦              Субъект Российской Федерации (код) ¦7¦7¦

                       L-+-+-+-+-+--                                                 L-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Район                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Город                  ¦М¦о¦с¦к¦в¦а¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Населенный пункт       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Улица                  ¦В¦а¦с¦и¦л¦и¦я¦ ¦П¦е¦т¦у¦ш¦к¦о¦в¦а¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                       --T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-¬

Дом                    ¦1¦2¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Корпус ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Квар-  ¦4¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-- тира   L-+-+-+-+-+-+-+--

   3. Из доходов налогоплательщика удержано и перечислено дополнительных

         страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии

                              --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬

               в сумме (руб.) ¦3¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦

                              L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--

Главный бухгалтер                XXXXXXX               Соколова М.П.

----------------- (должность) ------------- (подпись) --------------- (ФИО)

                                   М.П.