Справка на замену неисправных деталей (приложение к договору между изготовителем и ремонтной организацией на ввод в эксплуатацию, техническое обслуживание и ремонт в гарантийный период вычислительной и другой техники)

                             Бланк исполнителя

Экземпляр 1, 2, 3

(нужное подчеркнуть)

                                                             Приложение N 2

                                                          к Договору N ____

                                            между изготовителем и ремонтной

                                       организацией на ввод в эксплуатацию,

                                                   техническое обслуживание

                                              и ремонт в гарантийный период

                                            вычислительной и другой техники

                                                   от "___"________ ____ г.

г. ___________________                            "___"____________ ____ г.

                             Справка N ______

                       на замену неисправных деталей

          ______________________________________________________

              (вычислительная техника, тип, заводской номер)

_____________________________

  (наименование покупателя)

_____________________________

_____________________________            __________________________________

       (ИНН, КПП)                               (дата приема заявки)

Телефон, факс _______________            __________________________________

                                                  (дата исполнения)

Адрес _______________________

    В результате __________________________________________________________

                   (технического обслуживания, регулировки, гарантийного

                                         ремонта и т.д)

установлена  неустранимая  неисправность  с  заменой  на новые из следующих

деталей:

-----------------------T------------T--------------T---------------¬

¦ Наименование деталей ¦ Количество ¦   Стоимость  ¦     Сумма     ¦

+----------------------+------------+--------------+---------------+

¦                      ¦            ¦              ¦               ¦

+----------------------+------------+--------------+---------------+

¦                      ¦            ¦              ¦               ¦

+----------------------+------------+--------------+---------------+

¦                      ¦            ¦              ¦               ¦

L----------------------+------------+--------------+----------------

Итого за детали ______ (_____________) руб., в том числе НДС _______ руб.

    Исполнитель:                                ___________________________

                                                         (подпись)

                                   М.П.

"__"______________ ____ г.