Справка к акту освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением (для представления в госавтоинспекцию). Форма N 1503011

                                                       --------------¬

                                                       ¦   1503011   ¦

                                                       L--------------

                Министерство социального обеспечения

______________________________________________________________________

              (союзная республика, АССР, край, область)

______________________________________________________________________

                           (город, район)

______________________________________________________________________

       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

                           СПРАВКА N _____

к   акту   освидетельствования  во  ВТЭК  по  определению  медицинских

показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением

(для представления в госавтоинспекцию)

                     ___________________________________________

                                     (фамилия)

   Место             ___________________________________________

    для                           (имя, отчество)

фотокарточки

                     ___________________________________________

                               (группа инвалидности)

                     Дата освидетельствования ________________________

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Имеются медицинские показания по обеспечению ____________________

                                                    (вид транспорта)

_____________________________________________________________________,

предусмотренные пунктом ________________ Перечня медицинских показаний

на получение инвалидами ______________________________________________

                                           (вид транспорта)

______________________________________________________________________

с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР

____________ 19__ г. _________________________________________________

Годен к управлению ___________________________________________________

                              (вид, модификация транспорта)

______________________________________________________________________

Имеются медицинские противопоказания к вождению ______________________

                                                   (вид транспорта)

в  соответствии  со  статьей  ___________ раздела ____________ Перечня

медицинских  противопоказаний,   препятствующих  допуску  к управлению

автотранспортом    и  городским   электротранспортом,    утвержденного

Министерством здравоохранения СССР.

Переосвидетельствование ______________________________________________

Основание:  акт  N  _______________  освидетельствования  во  ВТЭК  по

определению   медицинских   показаний   на  обеспечение  транспортными

средствами с ручным управлением.

     Дата показаний _______________

     М.П.          Председатель ВТЭК ______________ (_____________)

______________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Годен к управлению ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Переосвидетельствование ______________________________________________

Основание:  акт N _____________________ освидетельствования во ВТЭК по

определению   медицинских   показаний   на  обеспечение  транспортными

средствами с ручным управлением.

     Дата _______________

     М.П.          Председатель ВТЭК _________________ (_____________)