Справка гражданину в том, что он не приобретал гражданства Российской Федерации и в соответствии с законодательством Российской Федерации о гражданстве гражданином Российской Федерации не является

________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

         или консульского учреждения)

Рег. N __________________

                                  СПРАВКА

                          _________________________________________________

                          (дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)

    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

___________, урожденный(ая) ______________________________________________,

                                          (фамилия по рождению)

родившийся(аяся) ________________ в _______________________________________

                  (дата рождения)       (место рождения: страна, город,

                                                 область)

___________________, не приобретал(а) гражданства  Российской Федерации и в

соответствии   с   законодательством   Российской Федерации   о гражданстве

гражданином Российской Федерации не является.

    Справка действительна в течение шести месяцев со дня выдачи.

    Справка выдана для предъявления по месту требования.

                                    ---------¬

                                    ¦        ¦

___________________________________ ¦  Место ¦ ____________________________

 (должность сотрудника учреждения)  ¦ печати ¦      (подпись, фамилия)

                                    ¦        ¦

                                    L---------