Справка федеральному государственному служащему о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет, замещавшего должность федеральной службы

                               СПРАВКА

           О ДОЛЖНОСТЯХ, ПЕРИОДЫ СЛУЖБЫ (РАБОТЫ) В КОТОРЫХ

       ВКЛЮЧАЮТСЯ В СТАЖ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ

                       ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ,

        ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

           ЗАМЕЩАВШЕГО ДОЛЖНОСТЬ ________________________

                                 (наименование должности)

----T-------T------------T-------T-------T-----------------------------T--------------¬

¦ N ¦N за-  ¦    Дата    ¦Замеща-¦Наиме- ¦Продолжительность государст- ¦Стаж государ- ¦

¦п/п¦писи   ¦            ¦емая   ¦нование¦венной службы (работы)       ¦ственной служ-¦

¦   ¦в тру- ¦            ¦долж-  ¦органи-+--------------T--------------+бы, принимае- ¦

¦   ¦довой  ¦            ¦ность  ¦зации  ¦ в календарном¦  в льготном  ¦мый для исчис-¦

¦   ¦книжке ¦            ¦       ¦       ¦  исчислении  ¦  исчислении  ¦ления размера ¦

¦   ¦       ¦            ¦       ¦       ¦              ¦              ¦пенсии за выс-¦

¦   ¦       ¦            ¦       ¦       ¦              ¦              ¦лугу лет      ¦

+---+-------+---T---T----+-------+-------+---T-----T----+---T-----T----+---T-----T----+

¦   ¦       ¦год¦ме-¦чис-¦       ¦       ¦лет¦меся-¦дней¦лет¦меся-¦дней¦лет¦меся-¦дней¦

¦   ¦       ¦   ¦сяц¦ло  ¦       ¦       ¦   ¦цев  ¦    ¦   ¦цев  ¦    ¦   ¦цев  ¦    ¦

+---+-------+---+---+----+-------+-------+---+-----+----+---+-----+----+---+-----+----+

¦   ¦       ¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦

+---+-------+---+---+----+-------+-------+---+-----+----+---+-----+----+---+-----+----+

¦   ¦       ¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦

+---+-------+---+---+----+-------+-------+---+-----+----+---+-----+----+---+-----+----+

¦   ¦       ¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦

¦   ¦       ¦   ¦   ¦    ¦       +-------+   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦

¦   ¦       ¦   ¦   ¦    ¦       ¦  ВСЕГО¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦    ¦

L---+-------+---+---+----+-------+-------+---+-----+----+---+-----+----+---+-----+-----

Руководитель федерального органа _____________________________________

                                      (подпись, инициалы, фамилия)

Дата                                        Место для печати