Личная карточка судоводителя

Место для

  фото

      М.П.

                   ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ

                   (При утере не возобновляется)

                             Председателю экзаменационной комиссии

                             _________________ отделения (участка)

                             Государственной инспекции

                             по маломерным судам МЧС России по ___

                             _____________________________________

                                    (наименование субъекта

                                     Российской Федерации)

                             от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

                             _____________________________________

                                           год рождения)

                             _____________________________________

                                         (домашний адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

__________________________________________________________________

     (указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка,

          парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно

         с главными двигателями мощностью 55 кВт и более)

в районе _________________________________________________________

             (указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)

Представляю документы:

1. _______________________________________________________________

         (наименование документа об обучении, кем выдан,

                       номер и дата выдачи)

2. _______________________________________________________________

      (медицинская справка о годности к управлению маломерным

      судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)

3. _______________________________________________________________

      (фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование

                        и дата выдачи)

4. _______________________________________________________________

                     (другие документы, указать)

Предъявлен _______________________________________________________

               (паспорт, удостоверение личности, серия, номер,

                     дата выдачи, кем выдан, регистрация -

__________________________________________________________________

         заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"__" ____________ 20__ г.               __________________________

                                            (подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам ____________________________________

__________________________________________________________________

       (оформляется председателем комиссии, дата, подпись;

             при отказе - обоснование, дата, подпись)

                     (продолжение на обороте)

                       (оборотная сторона)

               РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)

------------------------------------T--------T------T-------T----¬

¦ Наименование дисциплины и районов ¦ Оценка ¦Дата  ¦Подпись¦При-¦

¦              плавания             ¦ знаний ¦приема¦экзаме-¦ме- ¦

¦                                   ¦(зачет, ¦экза- ¦натора ¦ча- ¦

¦                                   ¦незачет)¦менов ¦       ¦ние ¦

+-----------------------------------+--------+------+-------+----+

¦Судовождение и правила пользования ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

¦маломерными судами                 ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

+-----------------------------------+--------+------+-------+----+

¦МП - Внутренние морские воды и     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

¦территориальное море               +--------+------+-------+----+

¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

+-----------------------------------+--------+------+-------+----+

¦ВВП - Внутренние водные пути       ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

¦                                   +--------+------+-------+----+

¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

+-----------------------------------+--------+------+-------+----+

¦ВП - Внутренние воды (не включенные¦        ¦      ¦       ¦    ¦

¦в Перечень внутренних водных путей +--------+------+-------+----+

¦Российской Федерации)              ¦        ¦      ¦       ¦    ¦

L-----------------------------------+--------+------+-------+-----

На основании   Протокола  заседания  экзаменационной  комиссии  от

"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество судоводителя)

выдано  удостоверение  серии "__" N __________ на право управления

__________________________________________________________________

                       (тип судна (судов);

                         площадь парусов)

в районе (районах) плавания: _____________________________________

Председатель экзаменационной комиссии ____________________________

                                             (наименование

                                             инспекторского

                                             подразделения)

__________________________________________________________________

  (наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"__" ___________ 20__ г.  ______________________  ________________

                                (подпись             (фамилия,

                              председателя            инициалы)

                                комиссии)

                           М.П.

Практические навыки управления судном: _________________ проверены

                                         (тип (типы)

                                            судна)

_________________   ______________________________________________

 (дата проверки)       (должность, фамилия, инициалы и подпись

                        должностного лица, проверившего навыки

                                    управления)

"__" ___________ 20__ г.  _________________________  _____________

                           (подпись госинспектора)     (фамилия)