Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики

                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

         -------------------------------------¬     ----------------------¬

Фамилия  ¦                                    ¦ Имя ¦                     ¦

         L-------------------------------------     L----------------------

         ------------------------------¬

Отчество ¦                             ¦

         L------------------------------

              ------------------------------------------------------------¬

Дата рождения ¦                                                           ¦

              L------------------------------------------------------------

                                   (день, месяц, год)

               ----------------------¬            ------------------------¬

Документ,      ¦                     ¦            ¦                       ¦

удостоверяющий ¦                     ¦            ¦                       ¦

личность       ¦                     ¦            ¦                       ¦

               L----------------------            L------------------------

                   (серия, номер)                       (дата выдачи)

      --------------------------------------------------------------------¬

Выдан ¦                                                                   ¦

      L--------------------------------------------------------------------

       (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:

----------------------------------T---------------------------------------¬

¦         Почтовый индекс         ¦                Адрес                  ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

L---------------------------------+----------------------------------------

             -------------------------------------------------------------¬

Место работы ¦                                                            ¦

             L-------------------------------------------------------------

                               -------------------------------------------¬

Должность на момент выполнения ¦                                          ¦

                               L-------------------------------------------

                    ТЕКУЩИЙ ЦИКЛ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

                     И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ

Специальность:

___________________________________________________________________________

           040122 "Терапия" (участковый терапевт);

           040201 "Педиатрия" (участковый педиатр);

           040110 "Общая врачебная практика" (семейная медицина)

-------------------T-------------T-------T------------T-------------------¬

¦       Дата       ¦    Форма    ¦Количе-¦Наименование¦     Документ об   ¦

+--------T---------+  обучения   ¦ство   ¦образова-   ¦ окончании обучения¦

¦ начала ¦окончания¦   (очная,   ¦часов  ¦тельного    +-------T------T----+

¦обучения¦обучения ¦очно-заочная)¦       ¦учреждения  ¦наиме- ¦серия,¦дата¦

¦        ¦         ¦             ¦       ¦            ¦нование¦номер ¦    ¦

+--------+---------+-------------+-------+------------+-------+------+----+

L--------+---------+-------------+-------+------------+-------+------+-----

Орган   управления    здравоохранением   субъекта   Российской   Федерации,

направивший слушателя  на   повышение   квалификации   и   профессиональную

переподготовку

--------------------------------------------------------------------------¬

L--------------------------------------------------------------------------

                                                          ----------------¬

Стаж работы в первичном звене здравоохранения на момент   ¦               ¦

заполнения                                                L----------------

              РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫЕ ЦИКЛЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

                     И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ

-------------------T-------------T-------T------------T-------------------¬

¦       Дата       ¦    Форма    ¦Количе-¦Наименование¦     Документ об   ¦

+--------T---------+  обучения   ¦ство   ¦образова-   ¦ окончании обучения¦

¦ начала ¦окончания¦   (очная,   ¦часов  ¦тельного    +-------T------T----+

¦обучения¦обучения ¦очно-заочная)¦       ¦учреждения  ¦наиме- ¦серия,¦дата¦

¦        ¦         ¦             ¦       ¦            ¦нование¦номер ¦вы- ¦

¦        ¦         ¦             ¦       ¦            ¦       ¦      ¦дачи¦

+--------+---------+-------------+-------+------------+-------+------+----+

¦Специальность:    ¦             ¦       ¦            ¦       ¦      ¦    ¦

+--------T---------+-------------+-------+------------+-------+------+----+

L--------+---------+-------------+-------+------------+-------+------+-----

Источник финансирования:

___________________________________________________________________________

Дата начала обучения <*> "__" ____________ 200_ г.

Дата окончания обучения <**> "__" ____________ 200_ г.

Ф.И.О.

исполнителя _______________________________________________________________

Должность исполнителя _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

<**> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.