Личная карточка прохождения инструктажей, обучения, стажировки, проверки знаний по охране труда и допуска к работе на федеральном железнодорожном транспорте

Приложение N 6 к Положению об организации обучения и проверки знаний по охране труда на федеральном железнодорожном транспорте от 20 ноября 2002 г. N ЦБТ-924

---------------------------------------------------------------------¬

¦         Наименование предприятия, организации, учреждения          ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦                          ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА                           ¦

¦          ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ,           ¦

¦        ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ДОПУСКА К РАБОТЕ          ¦

+---T------------------------------------------T-------T-------------+

¦N  ¦                                          ¦Подпись¦     Код     ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦1  ¦__________________________________________¦       ¦01****       ¦

¦   ¦  Фамилия, имя,     Табельный No. _ ****_ ¦       ¦             ¦

¦   ¦отчество работника                        ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦2  ¦Дата, месяц, год рождения ___ **.**.** ___¦       ¦02******     ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦3  ¦Профессия, специальность _________________¦       ¦03*****      ¦

¦   ¦(по ОКПДТР)                               ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦4  ¦Подразделение (цех) ________ *** _________¦       ¦04***        ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦5  ¦Участок ___________________ *** __________¦       ¦05***        ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦6  ¦Дата поступления в цех (участок) _________¦       ¦06******     ¦

¦   ¦**.**.** _________________________________¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦7  ¦Вводный инструктаж провел                 ¦   *   ¦07******     ¦

¦   ¦Дата ________ **.**.** _________          ¦       ¦             ¦

¦   ¦- инженер по охране труда ________________¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦8  ¦Инструктаж по пожарной безопасности провел¦   *   ¦08******     ¦

¦   ¦Дата ________ **.**.** ___________________¦       ¦             ¦

¦   ¦- инженер по пожарной безопасности        ¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦9  ¦Первичный инструктаж на рабочем месте     ¦   *   ¦09******     ¦

¦   ¦провел                                    ¦       ¦             ¦

¦   ¦Дата ________ **.**.** _________          ¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦10 ¦Сведения о прохождении предварительного   ¦       ¦10******     ¦

¦   ¦медицинского осмотра _____________________¦       ¦             ¦

¦   ¦No. заключения ___________________________¦       ¦             ¦

¦   ¦Дата ________ **.**.** ________           ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦   ¦Перечень работ или вредных, опасных ве-   ¦       ¦             ¦

¦   ¦ществ и производственных факторов, оказы- ¦       ¦             ¦

¦   ¦вающих воздействие на работника, для нап- ¦       ¦             ¦

¦   ¦равления на медицинский осмотр            ¦       ¦             ¦

¦   ¦Периодичность прохождения медосмотров     ¦       ¦             ¦

¦   ¦______ один раз в ____ г.                 ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦11 ¦Сведения о прохождении обучения:          ¦       ¦11******     ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦   ¦1) Наименование учреждения, где работник  ¦       ¦             ¦

¦   ¦прошел обучение по профессии (специальнос-¦       ¦             ¦

¦   ¦ти) или виду работ, количество часов      ¦       ¦             ¦

¦   ¦No. удостоверения ________________________¦       ¦             ¦

¦   ¦Дата выдачи ___________________ **.**.**  ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦   ¦2) Или _____ No. протокола _______________¦   *   ¦             ¦

¦   ¦Дата _______ **.**.**                     ¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о. председателя комиссии       ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦12 ¦Первичная проверка знаний по охране труда ¦   *   ¦12******     ¦

¦   ¦No. протокола _______ Дата ___ **.**.** __¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о. председателя комиссии       ¦       ¦             ¦

¦   ¦Периодичность проверки знаний ____________¦       ¦             ¦

¦   ¦один раз в ____ г.                        ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦13 ¦Сведения о стажировке                     ¦   *   ¦13******     ¦

¦   ¦Стажировку прошел с _________ по _________¦       ¦             ¦

¦   ¦**.**.** ____ Количество смен ____________¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о., должность руководителя     ¦       ¦             ¦

¦   ¦стажировки                                ¦       ¦             ¦

+---+------------------------------------------+-------+-------------+

¦14 ¦Знания проверил, допуск к работе произвел ¦   *   ¦14******     ¦

¦   ¦Дата ____ **.**.** ______________________ ¦       ¦             ¦

¦   ¦Фамилия, и.о., должность допускающего к   ¦       ¦             ¦

¦   ¦работе                                    ¦       ¦             ¦

L---+------------------------------------------+-------+--------------