Карточка регистрации/учета собаки

Образец бланка

Лицевая сторона

-----------------------------------------------------------------¬

¦                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                     ¦

¦ Управление жилищно - коммунального хозяйства и благоустройства ¦

¦                                                                ¦

¦                Карточка регистрации/учета собаки               ¦

¦                                                                ¦

¦Собака: кличка _________________________________________________¦

¦порода ________________________ пол _____ дата рождение ________¦

¦окрас __________________________________________________________¦

¦особые приметы _________________________________________________¦

¦Наличие дрессировки:                                            ¦

¦дисциплинарная _________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦       (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи)      ¦

¦специальный ____________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦       (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи)      ¦

¦Регистрационный (учетный) номер _____________/__________________¦

¦Идентификационный номер  _______________________________________¦

¦Дополнительные сведения о животном _____________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Владелец _______________________________________________________¦

¦                (Ф.И.О., наименование организации)              ¦

¦Паспорт: _______________ (серия) _________________ (номер)      ¦

¦Адрес: _________________________________________________________¦

¦Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: __________¦

¦______________.                                                 ¦

¦(дата выдачи)                                                   ¦

¦Регистрационное удостоверение и свидетельство получил,          ¦

¦с правилами содержания собак в г. Москве ознакомлен ____________¦

¦                                                     (подпись   ¦

¦_________________.                                              ¦

¦владельца собаки)                                               ¦

¦Организация, осуществившая регистрацию, ________________________¦

¦                                        (код, присвоенный ГСИЦ) ¦

¦Подпись ответственного лица: __________________/_______________/¦

¦Проведение учетов:                                              ¦

¦                                                                ¦

¦--------T----T----T----T----T----T----T----T---T---T---T---T---¬¦

¦¦Дата   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦

¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦

¦¦Подпись¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦

¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦

¦¦Код    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦

¦¦орг-ции¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦

¦L-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+----¦

L-----------------------------------------------------------------

Оборотная сторона

-----------------------------------------------------------------¬

¦                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                     ¦

¦                Объединение ветеринарии г. Москвы               ¦

¦                                                                ¦

¦                Карточка регистрации/учета собаки               ¦

¦                                                                ¦

¦                  ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ:                 ¦

¦                                                                ¦

¦             Проведение вакцинаций против бешенства:            ¦

¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦

¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦

¦                                                                ¦

¦           Проведение вакцинаций против лептоспироза:           ¦

¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦

¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦

¦                                                                ¦

¦             Проведение вакцинаций против зоонозов:             ¦

¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦

¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦

¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦

¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦

¦                                                                ¦

¦Отдел городской фауны УЖКХиБ                тел. _______________¦

¦Объединение ветеринарии г. Москвы           тел. _______________¦

¦Справочно - информационная служба ГСИЦ      тел. _______________¦

¦Служба экстренной помощи животным           тел. _______________¦

L-----------------------------------------------------------------