Карточка персонального учета пенсионеров

Размер бланка

200 х 140

Изготавливается из

плотной бумаги

                                                   Пенсионное дело

                                                        N ________

             КАРТОЧКА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПЕНСИОНЕРОВ

Вид пенсии _______________________________________________________

1. _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество получателя пенсии)

2. Сведения о сотруднике таможенного органа:

    а) фамилия, имя, отчество ____________________________________

    б) специальное звание ________________________________________

    в) год рождения ______________________________________________

3. Адрес пенсионера: _____________________________________________

________________________________________ тел. N __________________

4. Место работы, должность _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Денежное довольствие для исчисления пенсии:

    а) должностной оклад ___________________________ руб. ___ коп.

    б) оклад по спец. званию _______________________ руб. ___ коп.

    в) проц. надбавка за выслугу лет _______________ руб. ___ коп.

    г) стоимость прод. пайка _______________________ руб. ___ коп.

за выслугу _______ лет _______%, _______ руб. ____ коп.

по инвалидности  ________  группы,  связанной  (не  связанной)   с

исполнением служебных обязанностей

                       Пенсия назначена с "__" ___________ ____ г.

6. Изменения размера пенсии и условия ее выплаты

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оборотная сторона формы

7. Члены семьи, на которых назначена пенсия либо начислена пенсионеру надбавка к пенсии:

--------T--------T------------T------------T---------------------¬

¦Степень¦Фамилия,¦Число, месяц¦Группа инва-¦Отметка о прекращении¦

¦родства¦ имя и  ¦и год рожде-¦лидности    ¦выплаты пенсии (над- ¦

¦       ¦отчество¦ния         ¦            ¦бавки)               ¦

+-------+--------+------------+------------+---------------------+

¦       ¦        ¦            ¦            ¦                     ¦

+-------+--------+------------+------------+---------------------+

¦       ¦        ¦            ¦            ¦                     ¦

+-------+--------+------------+------------+---------------------+

¦       ¦        ¦            ¦            ¦                     ¦

+-------+--------+------------+------------+---------------------+

¦       ¦        ¦            ¦            ¦                     ¦

L-------+--------+------------+------------+----------------------

8. Данные,  полученные в результате ознакомления с условиями жизни

и быта пенсионера (когда и кто посещал пенсионера, что установлено

в результате посещения, в чем нуждается пенсионер) _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Сведения об оказании помощи:

-----T-------------------------T---------------------------------¬

¦Дата¦Характер оказанной помощи¦По чьей инициативе оказана помощь¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦    ¦                         ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦    ¦                         ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦    ¦                         ¦                                 ¦

+----+-------------------------+---------------------------------+

¦    ¦                         ¦                                 ¦

L----+-------------------------+----------------------------------

10. Отметка о проверке правильности получения пенсии:

--------------T------------------T-------------------------------¬

¦     Дата    ¦  Кем проверялась ¦      Результаты проверки      ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

+-------------+------------------+-------------------------------+

¦             ¦                  ¦                               ¦

L-------------+------------------+--------------------------------

11. Разные отметки: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________