Карточка персонального (алфавитного) учета на пенсионера или члена семьи, получающего пенсию по случаю потери кормильца при назначении пенсии в органах Федеральной службы безопасности

    (желтая полоса)

(Размер бланка:

    слева направо - 150 мм;

    сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на

плотной бумаге)

__________________________________________________________________

       наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

                    ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения кормильца __________________________

3. Звание ________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ____________________________

__________________________________________________________________

             военнослужащий

5. Кормилец ---------------- умер __ __________ 200_ г. от причин,

               пенсионер

   связанных

-------------- с исполнением обязанностей военной службы.

 не связанных

6. Получатель пенсии _____________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

7. Пенсия назначена с __ ___________ 19__ г. в соответствии со ст.

_________  Закона  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц,  проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и  органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" на _______

членов семьи в размере _________% денежного довольствия каждому.

8. Денежное довольствие:     а) должностной оклад -

                             _______ руб.;

                             б) оклад по воинскому званию

                             _____ руб.;

                             в) процентная надбавка за

                             выслугу лет (%) - ____ руб.

                             _____________________________________

                             Всего _______ руб.

                             Принято в расчет _______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________

__________________________________________________________________

10. Районный коэффициент _________________________________________

11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________

________ руб.

12. Члены семьи, на которых назначена пенсия:

---------T------------------------T----------------T-------------¬

¦Степень ¦ Фамилия, имя, отчество ¦Число, м-ц и год¦   Степень   ¦

¦родства ¦                        ¦    рождения    ¦ ограничения ¦

¦        ¦                        ¦                ¦ способности ¦

¦        ¦                        ¦                ¦   к труд.   ¦

¦        ¦                        ¦                ¦   деят-ти   ¦

¦        ¦                        ¦                ¦   (группа   ¦

¦        ¦                        ¦                ¦ инвалид-ти) ¦

+--------+------------------------+----------------+-------------+

¦        ¦                        ¦                ¦             ¦

¦        ¦                        ¦                ¦             ¦

¦        ¦                        ¦                ¦             ¦

L--------+------------------------+----------------+--------------

13. Перерасчет пенсии:

---------------------T-----------T--------------T----------------¬

¦Причина (основание) ¦  С какого ¦  Количество  ¦ Размер пенсии  ¦

¦   перерасчета      ¦  времени  ¦  иждивенцев  ¦    в руб.      ¦

+--------------------+-----------+--------------+----------------+

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

¦                    ¦           ¦              ¦                ¦

L--------------------+-----------+--------------+-----------------

14. Выплата пенсии прекращена __ ____________ 200_ г.

              Подпись лица, заполнившего карточку ________________

__ ______________ 200_ г.