Карточка на лицо, помещавшееся (доставлявшееся) в медицинский вытрезвитель, привлеченное к административной ответственности

                             КАРТОЧКА

              на лицо, помещавшееся (доставлявшееся)

             в медицинский вытрезвитель, привлеченное

                к административной ответственности

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя, отчество _________________________________________________

3. Число, месяц и год рождения ___________________________________

4. Место рождения ________________________________________________

5. Адрес местожительства _________________________________________

6. Место работы и должность ______________________________________

                                (указать, по каким документам

__________________________________________________________________

    удостоверена личность, номер документа, когда и кем выдан)

7. Партийность ___________________________________________________

8. Образование ___________________________________________________

9. Семейное положение ____________________________________________

10. Отметка об уплате за содержание в медвытрезвителе ____________

__________________________________________________________________

11. Карточка составлена "__" _____________ 19__ г.

                          Фамилия и подпись дежурного

                          по медвытрезвителю _____________________

(Оборотная сторона карточки)

12. Дата и время совершения правонарушения "__" __________ 19__ г.

13. Краткое описание правонарушения ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Кем и когда составлен протокол _______________________________

__________¦_______________________________________________________

15. Принятые меры ________________________________________________

                    (указать меру воздействия)

__________________________________________________________________

16. Привлекался  за  нарушение  антиалкогольного  законодательства

ранее ____¦_______________________________________________________

Начальник ____________________

          (наименование органа

______________________________

       внутренних дел)

                                                 _________________

                                                     (подпись)

"__" ____________ 19__ г.