Карточка индивидуального учета доз облучения

КАРТОЧКА

ИНДИВИДУАЛЬНОГО УЧЕТА ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ

Организация __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения _________________________________________________________

Пол __________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Должность ____________________________________________________________

Идентификационный номер ______________________________________________

Стаж работы с ИИИ ____________________________________________________

Накопленная до 2000 г. доза __________________________________________

Домашний адрес, телефон ______________________________________________

--------------------------T------------------------------------------¬

¦ Контролируемый параметр ¦                    Год                   ¦

¦                         +------T--------T--------T--------T--------+

¦                         ¦ 1-й  ¦  2-й   ¦  3-й   ¦   4-й  ¦  5-й   ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Годовая эффективная доза,¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦мЗв                      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Средняя  за  последние  5¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦лет  годовая  эффективная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза, мЗв                ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Накопленная   с    начала¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦профессиональной         ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦деятельности  эффективная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза, мЗв                ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Годовая     эквивалентная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза облучения хрусталика¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦глаза, мЗв               ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Годовая     эквивалентная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза облучения кожи, мЗв ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Годовая     эквивалентная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза  облучения   кистей,¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦мЗв                      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+-------------------------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Годовая     эквивалентная¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦доза облучения стоп, мЗв ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+----------------T--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Месячная эквива-¦Январь  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦лентная доза об-+--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦лучения поверх- ¦Февраль ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦ности нижней    +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦части области   ¦Март    ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦живота, мЗв     +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦(для женщин в   ¦Апрель  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦возрасте до 45  +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦лет)            ¦Май     ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Июнь    ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Июль    ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Август  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Сентябрь¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Октябрь ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Ноябрь  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦                +--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦                ¦Декабрь ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+----------------+--------+------+--------+--------+--------+--------+

¦Поступление              ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦радионуклидов, БК/год    ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦(для  женщин  в  возрасте¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦до 45 лет)               ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

L-------------------------+------+--------+--------+--------+---------

Подпись ответственного за дозиметрический контроль