Историческая справка

                             -------¬

                             ¦ Герб ¦

                             ¦Москвы¦

                             L-------

                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

          КОМИТЕТ ПО КУЛЬТУРНОМУ НАСЛЕДИЮ ГОРОДА МОСКВЫ

                         (МОСКОМНАСЛЕДИЕ)

__________________________________________________________________

                       ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

"___" _______ 20_ г.       _______________________________________

N ________________         (полное наименование лица, направившего

                           _______________________________________

                                          обращение)

    Настоящая  историческая  справка выполнена на основании данных

государственного        учета       объектов,       представляющих

историко-культурную ценность, по состоянию на "__" _______ 20__ г.

в соответствии с обращением ______________________________________

                              (указать заявителя, дату и номер

__________________________________________________________________

   обращения, в соответствии с которым сформирована настоящая

__________________________________________________________________

                        историческая справка)

на объект ________________________________________________________

          (указать охранный статус, вид, категорию и наименование

_________________________________________________________________,

            объекта, включая его датировку и авторство)

расположенный ____________________________________________________

                     (местонахождение (адрес) объекта)

__________________________________________________________________

    1. Исторические сведения об объекте: _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2. Характер современного использования объекта: ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    3.  Перечень  информационных  источников,  использованных  при

подготовке настоящей исторической справки: _______________________

__________________________________________________________________

    Приложения:

    1. Акт сдачи-приемки информационной услуги от "__" ____ 20_ г.

N ______ - на ___ л.

    2. Дополнительные сведения об объекте - на ____ л.

Председатель __________________________ (_______________________)

                      (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20__ г.        М.П.

Руководитель структурного

подразделения            _____________ (________________________)

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель _____________ (_______________________)

                            (подпись)    (расшифровка подписи)