Личная карточка прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки, проверки знаний требований охраны труда при поступлении (переводе) на работу

Приложение 3 к Положению об организации обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников ОАО "РЖД" от 11 июня 2004 г. N 2529р

___________________________________________________________

(наименование структурного подразделения ОАО "РЖД")

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки,

проверки знаний требований охраны труда при поступлении

(переводе) на работу

----T------------------------------------------T-------T---------¬

¦ N ¦                                          ¦Подпись¦   Код   ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦1  ¦__________________________________________¦       ¦01****   ¦

¦   ¦    (фамилия, имя, отчество работника)    ¦       ¦         ¦

¦   ¦Табельный N __****__                      ¦       ¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦2  ¦Дата, месяц, год рождения ____**.**.**____¦       ¦02***    ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦3  ¦Профессия, должность _________ (по ОКПДТР)¦       ¦03*****  ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦4  ¦Подразделение (цех) _________***__________¦       ¦04***    ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦5  ¦Участок ___________________***____________¦       ¦05***    ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦6  ¦Дата поступления в цех (участок) _________¦       ¦06****** ¦

¦   ¦**.**.**__________________________________¦       ¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦7  ¦Сведения о прохождении предварительного   ¦       ¦07****** ¦

¦   ¦медицинского осмотра _____________________¦       ¦         ¦

¦   ¦N заключения __________ Дата ___**.**.**__¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦   (перечень работ или вредных, опасных   ¦       ¦         ¦

¦   ¦   веществ и производственных факторов,   ¦       ¦         ¦

¦   ¦   оказывающих воздействие на работника,  ¦       ¦         ¦

¦   ¦      для направления на медосмотр)       ¦       ¦         ¦

¦   ¦Периодичность прохождения медосмотров ____¦       ¦         ¦

¦   ¦один раз в __*__ г.                       ¦       ¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦8  ¦__________________________________________¦       ¦08****** ¦

¦   ¦ (наименование обучающей организации, где ¦       ¦         ¦

¦   ¦  работник прошел обучение по профессии   ¦       ¦         ¦

¦   ¦      (специальности) или виду работ)     ¦       ¦         ¦

¦   ¦N удостоверения __________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦Дата выдачи ______________________**.**.**¦       ¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦9  ¦Вводный инструктаж провел                 ¦       ¦09****** ¦

¦   ¦Дата ___ **.**.**___                      ¦       ¦         ¦

¦   ¦инженер по охране труда __________________¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦      (фамилия, инициалы, должность       ¦       ¦         ¦

¦   ¦            инструктирующего)             ¦       ¦         ¦

¦   ¦Инструктируемый _________ Подпись ________¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦10 ¦Инструктаж по пожарной безопасности провел¦       ¦10****** ¦

¦   ¦Дата ___**.**.**___                       ¦       ¦         ¦

¦   ¦Ответственный за проведение               ¦       ¦         ¦

¦   ¦противопожарного инструктажа              ¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦      (фамилия, инициалы, должность       ¦       ¦         ¦

¦   ¦             инструктирующего)            ¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦11 ¦Первичный инструктаж на рабочем месте     ¦       ¦11****** ¦

¦   ¦провел                                    ¦       ¦         ¦

¦   ¦Дата ___**.**.**___                       ¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦      (фамилия, инициалы, должность       ¦       ¦         ¦

¦   ¦            инструктирующего)             ¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦12 ¦Сведения о прохождении обучения в         ¦       ¦12****** ¦

¦   ¦структурном подразделении ________________¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦   (обучен по профессии (специальности)   ¦       ¦         ¦

¦   ¦    или виду работ, количество часов)     ¦       ¦         ¦

¦   ¦N протокола ________ Дата ________**.**.**¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦(фамилия, инициалы председателя комиссии) ¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦13 ¦Сведения о стажировке                     ¦       ¦13****** ¦

¦   ¦Стажировку прошел с __ по __**.**.**.     ¦       ¦         ¦

¦   ¦Количество смен __________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦(фамилия, инициалы, должность руководителя¦       ¦         ¦

¦   ¦                стажировки)               ¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦14 ¦Проверка знаний по охране труда           ¦       ¦14****** ¦

¦   ¦N протокола __________ Дата ___**.**.**___¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦(фамилия, инициалы председателя комиссии) ¦       ¦         ¦

¦   ¦Периодичность проверки знаний ____________¦       ¦         ¦

¦   ¦один раз в __*__ г.                       ¦Подпись¦         ¦

+---+------------------------------------------+-------+---------+

¦15 ¦Допуск к работе произвел                  ¦       ¦15****** ¦

¦   ¦Дата ____**.**.**____                     ¦       ¦         ¦

¦   ¦__________________________________________¦       ¦         ¦

¦   ¦(фамилия, инициалы, должность допускающего¦       ¦         ¦

¦   ¦                 к работе)                ¦Подпись¦         ¦

L---+------------------------------------------+-------+----------