Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2007 г. N 360

                             Заявка

        территориального фонда обязательного медицинского

           страхования о размере средств на реализацию

          пилотного проекта, направленного на повышение

              качества услуг в сфере здравоохранения

     _______________________________________________________

       (наименование территориального фонда обязательного

                    медицинского страхования)

-----T-------------------------------------------------T---------¬

¦ N  ¦           Наименование показателей              ¦За месяц ¦

¦п/п ¦                                                 ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 1. ¦Общая сумма средств, предусмотренная пп. 2.2.3  и¦         ¦

¦    ¦2.3.1      Соглашения     между     Министерством¦         ¦

¦    ¦здравоохранения и социального развития Российской¦         ¦

¦    ¦Федерации, высшим органом  исполнительной  власти¦         ¦

¦    ¦субъекта  Российской  Федерации   и   Федеральным¦         ¦

¦    ¦фондом обязательного медицинского страхования  об¦         ¦

¦    ¦условиях    реализации     пилотного     проекта,¦         ¦

¦    ¦направленного на повышение качества услуг в сфере¦         ¦

¦    ¦здравоохранения   (далее   -   Соглашение),   для¦         ¦

¦    ¦финансирования пилотного проекта  (тыс.  руб.,  с¦         ¦

¦    ¦одним десятичным знаком), в т.ч.:                ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦1.1.¦  средства   Федерального   фонда   обязательного¦         ¦

¦    ¦медицинского  страхования,   предусмотренные   п.¦         ¦

¦    ¦2.3.1  Соглашения, для  финансирования  пилотного¦         ¦

¦    ¦проекта,  направленного  на  повышение   качества¦         ¦

¦    ¦услуг в сфере здравоохранения (тыс. руб., с одним¦         ¦

¦    ¦десятичным знаком)                               ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦1.2.¦  средства   субъекта    Российской    Федерации,¦         ¦

¦    ¦предусмотренные   п.   2.2.3    Соглашения,    по¦         ¦

¦    ¦софинансированию расходов по реализации пилотного¦         ¦

¦    ¦проекта,  направленного  на  повышение   качества¦         ¦

¦    ¦услуг в сфере здравоохранения (тыс. руб., с одним¦         ¦

¦    ¦десятичным знаком)                               ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 2. ¦Финансирование   (в   %)    Федеральным    фондом¦         ¦

¦    ¦обязательного медицинского страхования  пилотного¦         ¦

¦    ¦проекта,  направленного  на  повышение   качества¦         ¦

¦    ¦услуг в сфере здравоохранения (стр. 1.1 / стр.  1¦         ¦

¦    ¦x 100%)                                          ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 3. ¦Софинансирование  (в  %)   субъектом   Российской¦         ¦

¦    ¦Федерации  расходов   по   реализации   пилотного¦         ¦

¦    ¦проекта,  направленного  на  повышение   качества¦         ¦

¦    ¦услуг в сфере здравоохранения (стр. 1.2 / стр.  1¦         ¦

¦    ¦x 100%)                                          ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 4. ¦Сумма фактически оплаченных счетов за медицинскую¦         ¦

¦    ¦помощь, оказанную  населению,  застрахованному  в¦         ¦

¦    ¦системе обязательного  медицинского  страхования,¦         ¦

¦    ¦за  финансируемый  месяц  (тыс.  руб.,  с   одним¦         ¦

¦    ¦десятичным знаком)                               ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 5. ¦Сумма средств в размере 25% фактически оплаченных¦         ¦

¦    ¦счетов   за   медицинскую    помощь,    оказанную¦         ¦

¦    ¦населению,     застрахованному     в      системе¦         ¦

¦    ¦обязательного   медицинского   страхования,    за¦         ¦

¦    ¦финансируемый месяц  (стр. 4 x 25% / 100%)  (тыс.¦         ¦

¦    ¦руб., с одним десятичным знаком)                 ¦         ¦

+----+-------------------------------------------------+---------+

¦ 6. ¦Сумма средств  Федерального  фонда  обязательного¦         ¦

¦    ¦медицинского    страхования,     подлежащих     к¦         ¦

¦    ¦перечислению  в  бюджет  территориального   фонда¦         ¦

¦    ¦обязательного   медицинского    страхования    на¦         ¦

¦    ¦реализацию пилотного  проекта,  направленного  на¦         ¦

¦    ¦повышение качества услуг в сфере  здравоохранения¦         ¦

¦    ¦(стр.  5 x стр. 2 / 100%)  (тыс.  руб.,  с  одним¦         ¦

¦    ¦десятичным знаком)                               ¦         ¦

L----+-------------------------------------------------+----------

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                 _____________  _______________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                 _____________  _______________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.