Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации

            Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих

          общегосударственное значение, претендующих на получение

               бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда

                           Российской Федерации

    1.  Общие  сведения  о  проекте,  имеющем общегосударственное значение,

претендующем  на  получение  бюджетных  ассигнований  Инвестиционного фонда

Российской Федерации (далее - проект):

    1.1. Наименование проекта ____________________________________________.

    1.2. Цель проекта ____________________________________________________.

    1.3.  Перечень  объектов,  предполагаемых к созданию, реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

----T-------------T--------------T-----------T-------------T--------T---------¬

¦ N ¦Наименование ¦ Технические  ¦Стоимость, ¦ Стоимость,  ¦Источник¦Право    ¦

¦п/п¦   объекта   ¦характеристики¦млн. руб., ¦ млн. руб.,  ¦финанси-¦собствен-¦

¦   ¦капитального ¦              ¦ с учетом  ¦с учетом НДС,¦рования ¦ности    ¦

¦   ¦строительства¦              ¦  НДС, в   ¦ в ценах на  ¦        ¦         ¦

¦   ¦             ¦              ¦ ценах на  ¦   1 января  ¦        ¦         ¦

¦   ¦             ¦              ¦  1 января ¦ прогнозного ¦        ¦         ¦

¦   ¦             ¦              ¦года подачи¦    года     ¦        ¦         ¦

¦   ¦             ¦              ¦  заявки   ¦             ¦        ¦         ¦

+---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+

¦   ¦             ¦              ¦           ¦             ¦        ¦         ¦

+---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+

¦   ¦             ¦              ¦           ¦             ¦        ¦         ¦

+---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+

¦   ¦             ¦              ¦           ¦             ¦        ¦         ¦

+---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+

¦   ¦             ¦              ¦           ¦             ¦        ¦         ¦

+---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+

¦   ¦             ¦              ¦           ¦             ¦        ¦         ¦

L---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+----------

    1.4.  Обоснование  соответствия  решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам   социально-экономического   развития   Российской   Федерации,

отраслевым   стратегиям   развития,   одобренным  в  установленном  порядке

Правительством  Российской  Федерации, и государственного инвестирования на

среднесрочную перспективу

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

    1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта:

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

    1.6.  Показатели  социальной  эффективности  проекта, включая повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:

__________________________________________________________________________.

    1.7.  Сметная  стоимость  проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

    1.7.1.  Сметная  стоимость  проекта  (в  ценах  на 1 января года подачи

заявки, с учетом НДС) ________________ млн. руб., в том числе по источникам

финансирования:

                                                                в млн. руб.

-------------------------------T--------T------------T-------------T------¬

¦Источники финансирования:     ¦20__ г. ¦20__ (+1) г.¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦собственные средства инвестора¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦заемные средства инвестора,  в¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦том числе:                    ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства       Государственной¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦корпорации  "Банк  развития  и¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦внешнеэкономической           ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦деятельности (Внешэкономбанк)"¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства   бюджета    субъекта¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства              бюджетов¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦муниципальных образований     ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦бюджетные         ассигнования¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Инвестиционного          фонда¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

L------------------------------+--------+------------+-------------+-------

    1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,

с учетом НДС) ___ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

                                                                в млн. руб.

-------------------------------T--------T------------T-------------T------¬

¦Источники финансирования      ¦200_ г. ¦20__ (+1) г.¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦собственные средства инвестора¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦заемные средства инвестора,  в¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦том числе:                    ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства       Государственной¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦корпорации  "Банк  развития  и¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦внешнеэкономической           ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦деятельности (Внешэкономбанк)"¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства   бюджета    субъекта¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦средства              бюджетов¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦муниципальных образований     ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

+------------------------------+--------+------------+-------------+------+

¦бюджетные         ассигнования¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Инвестиционного          фонда¦        ¦            ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦        ¦            ¦             ¦      ¦

L------------------------------+--------+------------+-------------+-------

    1.8. Форма предоставления государственной поддержки __________________.

    1.9.  Обоснование  невозможности реализации проекта без государственной

поддержки  за  счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской

Федерации:

__________________________________________________________________________.

    1.10.  Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или

техническое перевооружение действующих производств):

__________________________________________________________________________.

    1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

    - финансовой эффективности ___________________________________________.

    - бюджетной эффективности ____________________________________________.

    - экономической эффективности ________________________________________.

__________________________________________________________________________.

    2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

    2.1.   Полное  и  сокращенное  наименование  организации  -  инициатора

проекта:

__________________________________________________________________________.

    2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

    2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

    2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

    2.5. Контактное лицо, координаты

__________________________________________________________________________.

    3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:

__________________________________________________________________________.

    3.1.   Полное   и  сокращенное  наименование  организации  -  инвестора

проекта: _________________________________________________________________.

    3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:

__________________________________________________________________________.

    3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта _________________.

    3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:

__________________________________________________________________________.

    Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л.

Руководитель организации - __________________________/

инициатора

    М.П.