Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования на предоставление субвенции из средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования

ЗАЯВКА

______________________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

на предоставление субвенции из средств нормированного

страхового запаса Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

-----------------------------------------------T-------------------------¬

¦Сумма заявки, млн. руб.                       ¦                         ¦

+----------------------------------------------+-------------------------+

¦Стоимость утвержденной в установленном порядке¦                         ¦

¦на текущий год территориальной программы ОМС, ¦                         ¦

¦млн. руб.                                     ¦                         ¦

L----------------------------------------------+--------------------------

---------------------------------------------T----------T----------------¬

¦          Наименование показателей          ¦Утверждено¦   Фактическое  ¦

¦                                            ¦на текущий¦  исполнение с  ¦

¦                                            ¦   год    ¦ начала года на ¦

¦                                            ¦ согласно ¦дату составления¦

¦                                            ¦ бюджету  ¦     заявки     ¦

¦                                            ¦  ТФОМС,  ¦"__" ____ 200_, ¦

¦                                            ¦млн. руб. ¦   млн. руб.    ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦1. Остаток средств на начало года           ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦В том числе в банковских депозитах и ГЦБ    ¦X         ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦2. Поступление средств - всего:             ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦В том числе:                                ¦          ¦                ¦

¦- единый социальный налог, зачисляемый в    ¦          ¦                ¦

¦территориальные фонды обязательного медицин-¦          ¦                ¦

¦ского страхования                           ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- страховые взносы на обязательное медицин- ¦          ¦                ¦

¦ское страхование неработающего населения,   ¦          ¦                ¦

¦уплачиваемые в территориальные фонды ОМС    ¦          ¦                ¦

¦органами исполнительной власти субъектов    ¦          ¦                ¦

¦Российской Федерации                        ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- недоимка, пени и штрафы по страховым      ¦          ¦                ¦

¦взносам на обязательное медицинское страхо- ¦          ¦                ¦

¦вание неработающего населения               ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- единый налог, взимаемый в связи с приме-  ¦          ¦                ¦

¦нением упрощенной системы налогообложения   ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- единый налог на вмененный доход для       ¦          ¦                ¦

¦отдельных видов деятельности                ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- единый сельскохозяйственный налог         ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- недоимка, пени и штрафы по единому        ¦          ¦                ¦

¦социальному налогу (действовавшему до 1     ¦          ¦                ¦

¦января 2002 года) и страховым взносам       ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- средства ПФР, перечисляемые в территори-  ¦X         ¦                ¦

¦альные фонды ОМС                            ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- субвенции Федерального фонда ОМС из       ¦X         ¦                ¦

¦средств НСЗ                                 ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- дотации из средств ФОМС на выполнение     ¦          ¦                ¦

¦территориальной программы ОМС в рамках      ¦          ¦                ¦

¦базовой программы ОМС                       ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- дотации из средств федерального бюджета   ¦          ¦                ¦

¦на реализацию социальной программы нерабо-  ¦          ¦                ¦

¦тающих пенсионеров в рамках территориальной ¦          ¦                ¦

¦программы ОМС                               ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- субсидии из средств федерального бюджета  ¦          ¦                ¦

¦на обязательное медицинское страхование     ¦          ¦                ¦

¦неработающего населения (детей)             ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- субсидии из средств федерального бюджета  ¦X         ¦                ¦

¦на дополнительную оплату амбулаторно-полик- ¦          ¦                ¦

¦линической помощи, оказанной неработающим   ¦          ¦                ¦

¦пенсионерам в рамках территориальной        ¦          ¦                ¦

¦программы ОМС                               ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- субвенции из средств федерального бюджета ¦X         ¦                ¦

¦на денежные выплаты участковым врачам, учас-¦          ¦                ¦

¦тковым педиатрам, врачам общей (семейной)   ¦          ¦                ¦

¦практики, медицинским сестрам соответствую- ¦          ¦                ¦

¦щих врачей, подлежащим включению в Федераль-¦          ¦                ¦

¦ный регистр медицинских работников          ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- субсидии из средств федерального бюджета  ¦X         ¦                ¦

¦на проведение дополнительной диспансеризации¦          ¦                ¦

¦работающих граждан                          ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- прочие налоговые и другие доходы          ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦3. Расходы - всего:                         ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦В том числе:                                ¦          ¦                ¦

¦3.1. Расходы на финансирование территориаль-¦          ¦                ¦

¦ной программы ОМС - всего:                  ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦В том числе:                                ¦          ¦                ¦

¦- расходы на выполнение территориальной     ¦          ¦                ¦

¦программы ОМС                               ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦Из них: расходы на выполнение территориаль- ¦X         ¦                ¦

¦ной программы ОМС за счет средств ПФР       ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦- расходы на выполнение управленческих      ¦          ¦                ¦

¦функций                                     ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦3.2. Расходы на дополнительную оплату амбу- ¦X         ¦                ¦

¦латорно-поликлинической помощи, оказанной   ¦          ¦                ¦

¦неработающим пенсионерам в рамках террито-  ¦          ¦                ¦

¦риальной программы ОМС                      ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦3.3. Расходы на денежные выплаты участковым ¦X         ¦                ¦

¦врачам, участковым педиатрам, врачам общей  ¦          ¦                ¦

¦(семейной) практики, медицинским сестрам    ¦          ¦                ¦

¦соответствующих врачей, подлежащим включению¦          ¦                ¦

¦в Федеральный регистр медицинских работников¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦3.4. Расходы на проведение дополнительной   ¦X         ¦                ¦

¦диспансеризации работающих граждан          ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦3.5. Прочие расходы                         ¦          ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦4. Остаток средств                          ¦X         ¦                ¦

+--------------------------------------------+----------+----------------+

¦В том числе:                                ¦X         ¦                ¦

¦средства, размещенные в банковские депозиты ¦          ¦                ¦

¦и ГЦБ                                       ¦          ¦                ¦

L--------------------------------------------+----------+-----------------

Справочно:

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении терпрограммы ОМС.

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.

Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.

Исполнительный директор ТФОМС

                                                         (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

                                                         (подпись)

    М.П.