Заявка пользователя единой государственной автоматизированной информационной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (ЕГАИС) на изготовление сертификата ключа подписи для сотрудника организации

                    Заявка Пользователя ЕГАИС

Заявка заполнена в соответствии с           Генеральному директору

регистрационными данными налогоплательщика   ФГУП ГНИВЦ ФНС России

                                                   И.Н. Задворнову

              --T-T-T-¬

Код инспекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦               От

              L-+-+-+--               ____________________________

Наименование инспекции                ____________________________

________________________________      ____________________________

                                      ____________________________

 Инспектор _________ /_________/        (должность, фамилия, имя,

             (Ф.И.О. (подпись                   отчество)

          ответственного лица))

Штамп (печать) "__" __________ 200_ г.

Наименование организации (на основании учредительных документов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                              --T-T-T-T-T-¬

Юридический адрес организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                              L-+-+-+-+-+-+-----------------------

__________________________________________________________________

                              --T-T-T-T-T-¬

Фактический (почтовый)        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

адрес организации             L-+-+-+-+-+-+-----------------------

__________________________________________________________________

  ИНН организации          КПП организации/обособленного

                           подразделения

  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--

Прошу  изготовить  сертификат  ключа  подписи для сотрудника нашей

организации:

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

- Ф.И.О., должность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

- телефон/факс      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

- e-mail            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(необязателен)      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                               Личная подпись __________ /_______/

Примечание: ______________________________________________________

Ответственное лицо организации за использование СКЗИ:

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

- Ф.И.О., должность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

- телефон/факс      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

- e-mail            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

М.П. "__" ________ 200_ г.    Руководитель _________ /___________/

Заявка и приложение к ней заполняются на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указываются полностью на основании документа, удостоверяющего личность.