Заявка о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры в городе Москве

                                            Председателю Комитета

                                            по культурному

                                            наследию города Москвы

                              ЗАЯВКА

    Прошу   Вас   выдать  Заключение   о  допустимости  проведения

переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения,

если такое жилое  (нежилое)  помещение  или  дом,  в  котором  оно

находится, является памятником архитектуры, истории или  культуры,

расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

Необходимый комплект документов прилагаю:

----T---------------------------T------------------------T------¬

¦N  ¦Наименование документа,    ¦Реквизиты документа     ¦Кол-во¦

¦п/п¦представляемого заявителем ¦(кем выдан, дата, номер)¦листов¦

+---+---------------------------+------------------------+------+

¦1  ¦Копия документов БТИ в составе (при необходимости):        ¦

¦   +---------------------------T------------------------T------+

¦   ¦а) выписка из техпаспорта  ¦                        ¦      ¦

¦   ¦на здание (строение)       ¦                        ¦      ¦

¦   ¦(форма 1а)                 ¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦б) поэтажный план          ¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦в) экспликация к поэтажному¦                        ¦      ¦

¦   ¦плану по форме 22 или      ¦                        ¦      ¦

¦   ¦форме 25                   ¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦г) справка об изменении    ¦                        ¦      ¦

¦   ¦площади                    ¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦д) справка об идентификации¦                        ¦      ¦

¦   ¦адреса объекта капитального¦                        ¦      ¦

¦   ¦строительства (без         ¦                        ¦      ¦

¦   ¦графического приложения)   ¦                        ¦      ¦

+---+---------------------------+------------------------+------+

¦2  ¦Нотариально заверенные     ¦                        ¦      ¦

¦   ¦копии документов,          ¦                        ¦      ¦

¦   ¦подтверждающих права       ¦                        ¦      ¦

¦   ¦собственности или другие   ¦                        ¦      ¦

¦   ¦вещные права на объект     ¦                        ¦      ¦

+---+---------------------------+------------------------+------+

¦3  ¦Копия охранной документации (при наличии):                 ¦

¦   +---------------------------T------------------------T------+

¦   ¦а) охранно-арендный договор¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦б) охранный договор        ¦                        ¦      ¦

¦   +---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦в) охранное обязательство  ¦                        ¦      ¦

+---+---------------------------+------------------------+------+

¦   ¦Общее количество листов                             ¦      ¦

L---+----------------------------------------------------+-------

Наименование юридического или физического   лица,  индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

Местонахождение юридического или физического лица, индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, контактное лицо):

__________________________________________________________________

Заявитель:

__________________________________________________________________

      (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

М.П.