Заявка на занесение ключей доступа в микросхемы устройств чтения/записи транспортных карт в Московской области

(заявка заполняется в 3 экземплярах)

                              ЗАЯВКА

        НА ЗАНЕСЕНИЕ КЛЮЧЕЙ ДОСТУПА В МИКРОСХЕМЫ УСТРОЙСТВ

                 ЧТЕНИЯ/ЗАПИСИ ТРАНСПОРТНЫХ КАРТ

__________________________________________________________________

1. Сведения об организации-заявителе:

__________________________________________________________________

           (полное наименование организации-заявителя,

           организационно-правовая форма собственности)

__________________________________________________________________

           (руководитель: должность, Ф.И.О. (полностью)

Юридический адрес: _______________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон: ____________, факс: ______________, E-mail ______________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Аттестат аккредитации Министерства транспорта  Московской области:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации в Отраслевом реестре аккредитованных

      субъектов Министерства транспорта Московской области)

2.  Сведения    об    организации - получателе    устройств

чтения/записи транспортных карт: _________________________________

__________________________________________________________________

          (полное наименование организации-получателя,

           организационно-правовая форма собственности)

__________________________________________________________________

           (руководитель: должность, Ф.И.О. (полностью)

Юридический адрес: _______________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон: ____________, факс: ______________, E-mail ______________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Аттестат аккредитации Министерства  транспорта Московской области:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации в Отраслевом реестре аккредитованных

      субъектов Министерства транспорта Московской области)

3. Сведения о микросхемах устройств чтения/записи транспортных карт:

----------------T--------------T---------------T-------------T----------T--------------T-------------¬

¦Тип устройства ¦Заявляемое    ¦Наличие        ¦Наличие      ¦Диапазон  ¦Дата занесения¦Фактическое  ¦

¦чтения/записи  ¦количество    ¦в микросхемах  ¦в микросхемах¦серийных  ¦ключа доступа ¦количество   ¦

¦транспортных   ¦микросхем для ¦ключей доступа ¦ключей       ¦номеров   ¦в микросхему  ¦микросхем,   ¦

¦карт,          ¦занесения     ¦к социальной   ¦доступа      ¦микросхем,¦              ¦в которые    ¦

¦в микросхемы   ¦ключей доступа¦карте жителя   ¦к социальной ¦в которые ¦              ¦занесены     ¦

¦которого       ¦              ¦Московской     ¦карте        ¦занесены  ¦              ¦ключи доступа¦

¦заносятся ключи¦              ¦области        ¦москвича     ¦ключи     ¦              ¦             ¦

¦доступа <*>    ¦              ¦               ¦             ¦доступа   ¦              ¦             ¦

¦(1-3)          ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦       1       ¦      2       ¦       3       ¦      4      ¦    5     ¦      6       ¦      7      ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦               ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦               ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦               ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦               ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

+---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+-------------+

¦               ¦              ¦               ¦             ¦          ¦              ¦             ¦

L---------------+--------------+---------------+-------------+----------+--------------+--------------

Поля 1-5 заполняются организацией-заявителем, 6-7 - организацией - держателем ключей доступа.

--------------------------------

<*> Типы устройств чтения/записи транспортных карт:

1. Терминал водителя.

2. Терминал кодирования и регистрации карт.

3. Терминал контроля оплаты проезда.

                             Согласовано:

От организации-заявителя:    От Министерства транспорта Московской

                             области:

М.П.                         М.П.

___________________________  _____________________________________

    (подпись, Ф.И.О.)                  (подпись, Ф.И.О.)

От  организации - держателя

ключей доступа:

М.П.

___________________________

     (подпись, Ф.И.О.)