Заявка на занесение ключей доступа в микросхемы транспортных карт, используемых в автоматизированной системе контроля оплаты проезда пассажиров в Московской области

(заявка заполняется в 3 экземплярах)

                              ЗАЯВКА

             НА ЗАНЕСЕНИЕ КЛЮЧЕЙ ДОСТУПА В МИКРОСХЕМЫ

       ТРАНСПОРТНЫХ КАРТ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ

            СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА ПАССАЖИРОВ

__________________________________________________________________

1. Сведения об организации-заявителе:

__________________________________________________________________

          (полное наименование организации-заявителя,

           организационно-правовая форма собственности)

__________________________________________________________________

           (руководитель: должность, Ф.И.О. (полностью)

Юридический адрес: _______________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон: ____________, факс: ______________, E-mail ______________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Аттестат аккредитации  Министерства транспорта Московской области:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации в Отраслевом реестре аккредитованных

      субъектов Министерства транспорта Московской области)

2. Сведения об организации - получателе транспортных карт:

__________________________________________________________________

          (полное наименование организации-получателя,

           организационно-правовая форма собственности)

__________________________________________________________________

           (руководитель: должность, Ф.И.О. (полностью)

Юридический адрес: _______________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон: ____________, факс: ______________, E-mail ______________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Аттестат  аккредитации Министерства транспорта Московской области:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации в Отраслевом реестре аккредитованных

      субъектов Министерства транспорта Московской области)

3. Сведения о транспортных картах:

-------------T-------------T------------T-------------T-------------¬

¦Формы       ¦Заявляемое   ¦Диапазон    ¦Дата         ¦Фактическое  ¦

¦транспортной¦количество   ¦серийных    ¦занесения    ¦количество   ¦

¦карты <*>   ¦транспортных ¦номеров     ¦ключа доступа¦микросхем,   ¦

¦(1-9)       ¦карт для     ¦микросхем   ¦в микросхему ¦в которые    ¦

¦            ¦занесения    ¦транспортных¦транспортной ¦занесены     ¦

¦            ¦ключей       ¦карт        ¦карты        ¦ключи доступа¦

¦            ¦доступа      ¦            ¦             ¦             ¦

¦            ¦в микросхемы ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦     1      ¦      2      ¦     3      ¦      4      ¦      5      ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

+------------+-------------+------------+-------------+-------------+

¦            ¦             ¦            ¦             ¦             ¦

L------------+-------------+------------+-------------+--------------

Поля 1-3 заполняются организацией-заявителем, 4-5 - организацией - держателем ключей.

--------------------------------

<*> Формы транспортной карты:

1. Транспортная карта на одну поездку пассажира транспортом общего пользования (автобус, троллейбус и трамвай) городского и пригородного сообщения, реализуемая пунктами продаж.

2. Транспортная карта на одну поездку пассажира транспортом общего пользования (автобус, троллейбус и трамвай) городского и пригородного сообщения, реализуемая водителем в салоне.

3. Месячные транспортные карты с различными лимитами поездок на проезд пассажиров транспортом общего пользования (автобус, троллейбус и трамвай) городского сообщения.

4. Месячная транспортная карта на проезд транспортом общего пользования (автобус, троллейбус и трамвай) городского сообщения для учащихся общеобразовательных учреждений, учреждений дополнительного образования детей независимо от форм собственности, студентов дневной формы обучения и учащихся начального, среднего и высшего профессионального образования дневной формы обучения.

5. Месячная транспортная карта на проезд пассажиров транспортом общего пользования (автобус, троллейбус) пригородного сообщения.

6. Месячная транспортная карта на проезд транспортом общего пользования (автобус, троллейбус) пригородного сообщения для учащихся общеобразовательных учреждений, учреждений дополнительного образования детей независимо от форм собственности, студентов дневной формы обучения и учащихся начального, среднего и высшего профессионального образования дневной формы обучения.

7. Месячная транспортная карта на проезд пассажиров транспортом общего пользования (автобус, троллейбус) пригородного сообщения для учащихся муниципальных образовательных учреждений, проживающих в сельских поселениях.

8. Транспортная карта долговременного действия.

9. Транспортная карта для сотрудников Главного управления внутренних дел по Московской области, подведомственных ему органов внутренних дел и их подразделений; органов внутренних дел, подведомственных Департаменту обеспечения правопорядка на закрытых территориях и режимных объектах Министерства внутренних дел Российской Федерации, и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области.

                             Согласовано:

От организации-заявителя:    От Министерства транспорта Московской

                             области:

М.П.                         М.П.

___________________________  _____________________________________

    (подпись, Ф.И.О.)                  (подпись, Ф.И.О.)

От  организации - держателя

ключей доступа:

М.П.

___________________________

     (подпись, Ф.И.О.)