Добавить в закладки
Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в формулярный перечень
Тип документа: Заявка
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,9 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в формулярный перечень
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. ЗАЯВКА _____________________ (УКАЗАТЬ Ф.И.О., ДОЛЖНОСТЬ)
НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ
(УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ ПЕРЕЧНЯ)
--------------------------------------------------------T-----------------¬
¦Название препарата ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Компания-производитель ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦МНН ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Суточная доза и режим дозирования ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Форма выпуска ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Показания для включения ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Длительность курса (или постоянное назначение) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Преимущества нового препарата, обуславливающие ¦ ¦
¦необходимость его включения в формулярный перечень ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Доказательная база ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Клиническая эффективность ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Экономическая эффективность ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Опыт применения в Московской области (конкретное ¦ ¦
¦лечебное учреждение, количество больных, на которых ¦ ¦
¦препарат оказал эффективное действие) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Существуют ли критерии назначения ЛС при обсуждаемой ¦ ¦
¦нозологической форме ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Возможность использования при других нозологических ¦ ¦
¦формах ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Аналоги, включенные в формулярный перечень ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость лечения новым ЛС одного больного в год ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Ориентировочное количество больных в Московской ¦ ¦
¦области, нуждающихся в данном препарате (основание) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Существующая практика ведения больных с данной ¦ ¦
¦нозологической формой в Московской области ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Наличие препарата в других перечнях РФ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость ведения больных с данной нозологией ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Подразумевает ли исключение препаратов формулярного ¦ ¦
¦перечня/включение новых ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость включения препарата в формуляр для всех ¦ ¦
¦пациентов ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Источники финансирования ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Пути контроля назначения препарата ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Необходимость обучения врачей практике назначения ¦ ¦
¦препарата ¦ ¦
L-------------------------------------------------------+------------------
Дата
Подпись
Скачать Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в формулярный перечень
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Формы документов, используемых при аккредитации испытательных лабораторий. Форма заявки на аккредитацию испытательной лаборатории (центра). Форма N А1
- Формы документов, используемых при аккредитации органов по сертификации. Форма заявки на аккредитацию органа по сертификации. Форма N А1
- Формализованный текстовый вид электронных документов, применяемых сторонами при обмене. Заявка на перевозку грузов (приложение к соглашению об обмене электронными документами, подписанными электронной цифровой подписью, при перевозке грузов ОАО «РЖД»)
- Форма таблицы заявок на поставку и доставку товара, выполнение работ (услуг) для муниципальных нужд городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области
- Форма таблицы заявок соискателей на поставки товара (работы, услуги) для муниципальных нужд сельского поселения Газопроводское Луховицкого муниципального района Московской области
- Форма письма-заявки для утверждения и регистрации образцов-эталонов протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви
- Форма котировочной заявки (приложение к извещению о проведении запроса котировок на закупаемую продукцию (выполнение работ, оказание услуг) для нужд лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений Департамента здравоохранения города Москвы)
- Форма заявки, направляемой префектурами административных округов города Москвы для аккредитации предприятия питания в статусе детское, молодежное кафе и предприятие питания в составе многофункционального предприятия семейного досуга
- Форма заявки сертификации организаций, осуществляющих деятельность по организационному обеспечению полетов воздушных судов
- Форма заявки размещения информационные материалы на официальном сайте Федерального агентства воздушного транспорта
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Формы документов, используемых при аккредитации испытательных лабораторий. Форма заявки на аккредитацию испытательной лаборатории (центра). Форма N А1
- Формы документов, используемых при аккредитации органов по сертификации. Форма заявки на аккредитацию органа по сертификации. Форма N А1
- Формализованный текстовый вид электронных документов, применяемых сторонами при обмене. Заявка на перевозку грузов (приложение к соглашению об обмене электронными документами, подписанными электронной цифровой подписью, при перевозке грузов ОАО «РЖД»)
- Форма таблицы заявок на поставку и доставку товара, выполнение работ (услуг) для муниципальных нужд городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области
- Форма таблицы заявок соискателей на поставки товара (работы, услуги) для муниципальных нужд сельского поселения Газопроводское Луховицкого муниципального района Московской области
- Форма письма-заявки для утверждения и регистрации образцов-эталонов протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви
- Форма котировочной заявки (приложение к извещению о проведении запроса котировок на закупаемую продукцию (выполнение работ, оказание услуг) для нужд лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений Департамента здравоохранения города Москвы)
- Форма заявки, направляемой префектурами административных округов города Москвы для аккредитации предприятия питания в статусе детское, молодежное кафе и предприятие питания в составе многофункционального предприятия семейного досуга
- Форма заявки сертификации организаций, осуществляющих деятельность по организационному обеспечению полетов воздушных судов
- Форма заявки размещения информационные материалы на официальном сайте Федерального агентства воздушного транспорта
- Форма заявки работодателя на проведение опережающего профессионального обучения работников, находящихся под угрозой массового увольнения
- Форма заявки о предоставлении водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и их общин
- Форма заявки на подготовку, переподготовку и повышение квалификации специалистов и руководителей
- Форма заявки на подготовку, переподготовку и повышение квалификации рабочих
- Форма заявки на участие в конкурсном отборе программ развития университетов, в отношении которых устанавливается категория «национальный исследовательский университет
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для осуществления прибрежного рыболовства (в отношении катадромных и трансграничных видов)
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для Российской Федерации в районах действия международных договоров Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных биологических ресурсов
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для осуществления промышленного рыболовства (за исключением прибрежного рыболовства) на континентальном шельфе Российской Федерации и в исключительной экономической зоне Российской Федерации
- Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации
- Форма заявки на проведение работ по продлению назначенного срока службы вагонов собственности в железнодорожную администрацию