Заявка на участие в квалификационном отборе участников на закупку и поставку продукции и оказание услуг для учреждений и организаций, подведомственных Комитету здравоохранения города Москвы

                              ЗАЯВКА

               НА УЧАСТИЕ В КВАЛИФИКАЦИОННОМ ОТБОРЕ

от________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, подавшего заявку)

    1. Изучив  данные  информационного   сообщения   об   условиях

квалификационного  отбора  для  выявления  поставщиков  мягкого  и

жесткого   инвентаря,   технологического   оборудования,   мебели,

организации,   осуществляющих    капитальный    ремонт    лечебно-

профилактических   учреждений   города,   мы,   нижеподписавшиеся,

уполномоченные   на  подписание  заявки,  согласны  участвовать  в

квалификационном отборе на поставку  _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (реквизиты городского заказа, в которых заинтересован поставщик)

    2. Полное наименование  и  адрес  участника  квалификационного

отбора____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    3. Решение   о  результатах  квалификационного  отбора  просим

выслать по адресу:________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Приложения:

- копия учредительных документов;

- копия лицензии;

- копия генерального соглашения дистрибьютора с фирмой - производителем продукции;

- обязательство выполнения поставки продукции и выполнения заказа в обусловленные сроки;

- выписка из банковского счета за последний отчетный год;

- документы об уплате налогов в бюджеты всех уровней и обязательных платежей в государственные внебюджетные фонды;

- копия платежного документа, подтверждающего оплату стоимости квалификационной документации на расчетный счет, указанный в приглашении к участию в квалификационном отборе.

Подпись уполномоченного лица:

за

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (должности уполномоченных лиц)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

Подпись

                                                      М.П.

Дата

__________________________________________________________________

Документы участника квалификационного отбора______________________

__________________________________________________________________

приняты___________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (фамилия должностного лица Комитета здравоохранения,

                     принявшего заявку, дата)

Заместитель Председателя Комитета здравоохранения Правительства Москвы А.М.ЛУКАШЕВ