Заявка на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение в учреждения санаторно-курортного профиля, подведомственные ФМБА России
Тип документа: Заявка
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 14,4 кб
Бланк документа
Скачать Заявка на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение в учреждения санаторно-курортного профиля, подведомственные ФМБА России
Заявка
на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное
лечение в учреждения санаторно-курортного профиля,
подведомственные ФМБА России
на ___ квартал 200_ г. от __________
--------------T--------T-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование ¦Кате- ¦ Количество нуждающихся ¦
¦Федерального ¦гория +------T-----T-----T-----T-------T-------T------T------T------T------T------T-----T----T----+
¦государствен-¦пациен- ¦Обще- ¦Кар- ¦Пуль-¦Б-ни ¦Б-ни ¦Б-ни ¦Гине- ¦Ревма-¦Невро-¦Эндо- ¦Психо-¦Муко-¦ВСЕ-¦ИТО-¦
¦ного учрежде-¦тов ¦тера- ¦дио- ¦моно-¦орга-¦почек ¦опорно-¦коло- ¦толо- ¦логи- ¦крино-¦невро-¦вис- ¦ГО ¦ГО ¦
¦ния здраво- ¦ ¦певти-¦логи-¦логи-¦нов ¦и моче-¦двига- ¦гичес-¦гичес-¦ческий¦логи- ¦логи- ¦цидоз¦ ¦ ¦
¦охранения ¦ ¦ческий¦чес- ¦чес- ¦пище-¦выводя-¦тель- ¦кие ¦кий ¦ ¦ческ. ¦ческ. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кий ¦кий ¦варе-¦щих ¦ного ¦забо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦путей ¦аппа- ¦лева- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ЦДК ¦дети ¦ ¦х ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦санаторий +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦"Малаховка" ¦д. + ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ДК санаторий ¦дети ¦х ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Ильинское" +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ДК санаторий ¦дети ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Клязьма" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ДС "Смена" ¦дети ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ДС им. ¦дети ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦Н.К. Крупской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий им.¦д. + ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦С.М. Кирова ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий ¦дети ¦х ¦ ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Салют" +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий ¦дети ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦х ¦
¦"Юность" +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий ¦д. + ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Архипо- ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Осиповка" +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий ¦д. + ¦х ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Нарат" ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для ДсР +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦х ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Санаторий ¦дети ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦"Решма" +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Пятигорский ¦дети ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦х ¦х ¦
¦ГНИИК +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦х ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦ ¦х ¦ ¦х ¦х ¦ ¦х ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦"НИЦ КиР" ¦д. + ¦ ¦х ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦г. Сочи ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦ ¦х ¦ ¦х ¦ ¦ ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦Томский НИИ ¦дети ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦КиФ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦взрослые¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦х ¦х ¦х ¦ ¦ ¦ ¦х ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ДРЦ "Лесные ¦дети ¦х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦х ¦х ¦
¦поляны" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ИТОГО ¦дети ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+ ¦
¦ ¦д. + ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦ ¦
¦ ¦сопр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+
¦ ¦взрослые¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦
L-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+-----
Примечание: Заполняются только выделенные ячейки исходя из профиля санаторно-курортного учреждения.
Скачать Заявка на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение в учреждения санаторно-курортного профиля, подведомственные ФМБА России
Популярные документы
- Формы документов, используемых при аккредитации испытательных лабораторий. Форма заявки на аккредитацию испытательной лаборатории (центра). Форма N А1
- Формы документов, используемых при аккредитации органов по сертификации. Форма заявки на аккредитацию органа по сертификации. Форма N А1
- Формализованный текстовый вид электронных документов, применяемых сторонами при обмене. Заявка на перевозку грузов (приложение к соглашению об обмене электронными документами, подписанными электронной цифровой подписью, при перевозке грузов ОАО «РЖД»)
- Форма таблицы заявок на поставку и доставку товара, выполнение работ (услуг) для муниципальных нужд городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области
- Форма таблицы заявок соискателей на поставки товара (работы, услуги) для муниципальных нужд сельского поселения Газопроводское Луховицкого муниципального района Московской области
- Форма письма-заявки для утверждения и регистрации образцов-эталонов протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви
- Форма котировочной заявки (приложение к извещению о проведении запроса котировок на закупаемую продукцию (выполнение работ, оказание услуг) для нужд лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений Департамента здравоохранения города Москвы)
- Форма заявки, направляемой префектурами административных округов города Москвы для аккредитации предприятия питания в статусе детское, молодежное кафе и предприятие питания в составе многофункционального предприятия семейного досуга
- Форма заявки сертификации организаций, осуществляющих деятельность по организационному обеспечению полетов воздушных судов
- Форма заявки размещения информационные материалы на официальном сайте Федерального агентства воздушного транспорта
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Формы документов, используемых при аккредитации испытательных лабораторий. Форма заявки на аккредитацию испытательной лаборатории (центра). Форма N А1
- Формы документов, используемых при аккредитации органов по сертификации. Форма заявки на аккредитацию органа по сертификации. Форма N А1
- Формализованный текстовый вид электронных документов, применяемых сторонами при обмене. Заявка на перевозку грузов (приложение к соглашению об обмене электронными документами, подписанными электронной цифровой подписью, при перевозке грузов ОАО «РЖД»)
- Форма таблицы заявок на поставку и доставку товара, выполнение работ (услуг) для муниципальных нужд городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области
- Форма таблицы заявок соискателей на поставки товара (работы, услуги) для муниципальных нужд сельского поселения Газопроводское Луховицкого муниципального района Московской области
- Форма письма-заявки для утверждения и регистрации образцов-эталонов протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви
- Форма котировочной заявки (приложение к извещению о проведении запроса котировок на закупаемую продукцию (выполнение работ, оказание услуг) для нужд лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений Департамента здравоохранения города Москвы)
- Форма заявки, направляемой префектурами административных округов города Москвы для аккредитации предприятия питания в статусе детское, молодежное кафе и предприятие питания в составе многофункционального предприятия семейного досуга
- Форма заявки сертификации организаций, осуществляющих деятельность по организационному обеспечению полетов воздушных судов
- Форма заявки размещения информационные материалы на официальном сайте Федерального агентства воздушного транспорта
- Форма заявки работодателя на проведение опережающего профессионального обучения работников, находящихся под угрозой массового увольнения
- Форма заявки о предоставлении водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и их общин
- Форма заявки на подготовку, переподготовку и повышение квалификации специалистов и руководителей
- Форма заявки на подготовку, переподготовку и повышение квалификации рабочих
- Форма заявки на участие в конкурсном отборе программ развития университетов, в отношении которых устанавливается категория «национальный исследовательский университет
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для осуществления прибрежного рыболовства (в отношении катадромных и трансграничных видов)
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для Российской Федерации в районах действия международных договоров Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных биологических ресурсов
- Форма заявки на закрепление доли(ей) квот(ы) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для осуществления промышленного рыболовства (за исключением прибрежного рыболовства) на континентальном шельфе Российской Федерации и в исключительной экономической зоне Российской Федерации
- Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации
- Форма заявки на проведение работ по продлению назначенного срока службы вагонов собственности в железнодорожную администрацию