Заявка на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение в учреждения санаторно-курортного профиля, подведомственные ФМБА России

Заявка

на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное

лечение в учреждения санаторно-курортного профиля,

подведомственные ФМБА России

на ___ квартал 200_ г. от __________

--------------T--------T-------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование ¦Кате-   ¦                                   Количество нуждающихся                                  ¦

¦Федерального ¦гория   +------T-----T-----T-----T-------T-------T------T------T------T------T------T-----T----T----+

¦государствен-¦пациен- ¦Обще- ¦Кар- ¦Пуль-¦Б-ни ¦Б-ни   ¦Б-ни   ¦Гине- ¦Ревма-¦Невро-¦Эндо- ¦Психо-¦Муко-¦ВСЕ-¦ИТО-¦

¦ного учрежде-¦тов     ¦тера- ¦дио- ¦моно-¦орга-¦почек  ¦опорно-¦коло- ¦толо- ¦логи- ¦крино-¦невро-¦вис- ¦ГО  ¦ГО  ¦

¦ния здраво-  ¦        ¦певти-¦логи-¦логи-¦нов  ¦и моче-¦двига- ¦гичес-¦гичес-¦ческий¦логи- ¦логи- ¦цидоз¦    ¦    ¦

¦охранения    ¦        ¦ческий¦чес- ¦чес- ¦пище-¦выводя-¦тель-  ¦кие   ¦кий   ¦      ¦ческ. ¦ческ. ¦     ¦    ¦    ¦

¦             ¦        ¦      ¦кий  ¦кий  ¦варе-¦щих    ¦ного   ¦забо- ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             ¦        ¦      ¦     ¦     ¦ния  ¦путей  ¦аппа-  ¦лева- ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             ¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦рата   ¦ния   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ЦДК          ¦дети    ¦      ¦х    ¦     ¦х    ¦х      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦х     ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦санаторий    +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦"Малаховка"  ¦д. +    ¦      ¦     ¦     ¦х    ¦х      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦х     ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ДК санаторий ¦дети    ¦х     ¦х    ¦х    ¦х    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Ильинское"  +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ДК санаторий ¦дети    ¦      ¦х    ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦х     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Клязьма"    ¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ДС "Смена"   ¦дети    ¦      ¦     ¦х    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦х     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦      ¦     ¦х    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦х     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ДС им.       ¦дети    ¦      ¦     ¦     ¦х    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦Н.К. Крупской¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий им.¦д. +    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦х      ¦х     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦С.М. Кирова  ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦х      ¦х     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий    ¦дети    ¦х     ¦     ¦     ¦х    ¦х      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Салют"      +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий    ¦дети    ¦х     ¦     ¦     ¦х    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦х    ¦х   ¦х   ¦

¦"Юность"     +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦х     ¦     ¦     ¦х    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦х     ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий    ¦д. +    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Архипо-     ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦Осиповка"    +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий    ¦д. +    ¦х     ¦     ¦х    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Нарат"      ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦для ДсР      +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦х     ¦     ¦х    ¦     ¦       ¦х      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Санаторий    ¦дети    ¦х     ¦х    ¦х    ¦     ¦       ¦х      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦"Решма"      +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦х     ¦х    ¦х    ¦     ¦       ¦х      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦х     ¦х    ¦х    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Пятигорский  ¦дети    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦х     ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦ГНИИК        +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦х     ¦      ¦х     ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦      ¦х    ¦     ¦х    ¦х      ¦       ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦"НИЦ КиР"    ¦д. +    ¦      ¦х    ¦     ¦х    ¦       ¦       ¦х     ¦х     ¦х     ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦г. Сочи      ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦      ¦х    ¦     ¦х    ¦       ¦       ¦х     ¦х     ¦х     ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦Томский НИИ  ¦дети    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦КиФ          +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦      ¦     ¦     ¦     ¦х      ¦       ¦х     ¦х     ¦х     ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦взрослые¦      ¦     ¦     ¦     ¦х      ¦       ¦х     ¦х     ¦х     ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ДРЦ "Лесные  ¦дети    ¦х     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦х   ¦х   ¦

¦поляны"      ¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

+-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦ИТОГО        ¦дети    ¦х     ¦х    ¦х    ¦х    ¦х      ¦х      ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х    ¦х   ¦х   ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+    ¦

¦             ¦д. +    ¦х     ¦х    ¦х    ¦х    ¦х      ¦х      ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х    ¦х   ¦    ¦

¦             ¦сопр.   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦    ¦    ¦

¦             +--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+----+

¦             ¦взрослые¦х     ¦х    ¦х    ¦х    ¦х      ¦х      ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х     ¦х    ¦х   ¦х   ¦

L-------------+--------+------+-----+-----+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+-----+----+-----

Примечание: Заполняются только выделенные ячейки исходя из профиля санаторно-курортного учреждения.