Заявка на родовые сертификаты

                             ЗАЯВКА

                НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА 20__ Г.

________________________________________ _____________ ___________

   (наименование женской консультации,      (ОГРН)        (ИНН)

      регионального отделения Фонда)

    Просит    обеспечить    родовыми   сертификатами на 20__ год в

количестве ___________________________ штук.

                    (прописью)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                 Количество родовых сертификатов                ¦

+--------T----------T------------T-------------------------------+

¦заказано¦остаток на¦потребность ¦   в том числе по кварталам    ¦

¦на      ¦01.01.20__¦на 20__ г.  +-------T-------T-------T-------+

¦предыду-¦          ¦   всего    ¦   I   ¦   II  ¦  III  ¦  IV   ¦

¦щий год ¦          ¦            ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал¦

+--------+----------+------------+-------+-------+-------+-------+

¦    1   ¦     2    ¦      3     ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦   7   ¦

+--------+----------+------------+-------+-------+-------+-------+

¦        ¦          ¦            ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

L--------+----------+------------+-------+-------+-------+--------

    Руководитель женской   _______________ _______________________

    консультации               (подпись)          (Ф.И.О.)

    (регионального

    отделения Фонда)

    Главный бухгалтер      _______________ _______________________

    женской консультации       (подпись)          (Ф.И.О.)

    (регионального

    отделения Фонда)

Дата

Печать