Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

              Заявка на предоставление субсидий на проведение

          диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

                детей-сирот и детей, находящихся в трудной

                            жизненной ситуации

                       на ________ месяц 200__ года

___________________________________________________________________________

      (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                               страхования)

---------T-----------------------------------------------------T----------¬

¦N строк ¦                Наименование показателей             ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   1    ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях   ¦          ¦

¦        ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦          ¦

¦        ¦ситуации, согласно плану-графику проведения          ¦          ¦

¦        ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на   ¦          ¦

¦        ¦текущий финансовый год, чел.                         ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   2    ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях   ¦          ¦

¦        ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦          ¦

¦        ¦ситуации, согласно плану-графику проведения          ¦          ¦

¦        ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на   ¦          ¦

¦        ¦текущий месяц всего, чел.                            ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  2.1   ¦в том числе <1>:                                     ¦          ¦

¦        ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.        ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  2.2   ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.       ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   3    ¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦          ¦

¦        ¦ребенка <2>:                                         ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  3.1   ¦в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.          ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  3.2   ¦в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.         ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   4    ¦Расчетная сумма субсидии на проведение               ¦          ¦

¦        ¦диспансеризации пребывающих в стационарных           ¦          ¦

¦        ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в       ¦          ¦

¦        ¦трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику   ¦          ¦

¦        ¦проведения диспансеризации в субъекте Российской     ¦          ¦

¦        ¦Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 +    ¦          ¦

¦        ¦стр. 4.2), всего                                     ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦        ¦в том числе:                                         ¦          ¦

¦  4.1   ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x  ¦          ¦

¦        ¦стр. 3.1), тыс. руб.                                 ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  4.2   ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x ¦          ¦

¦        ¦стр. 3.2), тыс. руб.                                 ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   5    ¦Остаток неиспользованных средств на проведение       ¦          ¦

¦        ¦диспансеризации пребывающих в стационарных           ¦          ¦

¦        ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в       ¦          ¦

¦        ¦трудной жизненной ситуации (на дату представления    ¦          ¦

¦        ¦заявки) <3>, тыс. руб.                               ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   6    ¦Недостаток средств, необходимых согласно реестру     ¦          ¦

¦        ¦счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации¦          ¦

¦        ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦          ¦

¦        ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в   ¦          ¦

¦        ¦предыдущем месяце (на дату представления заявки) <4>,¦          ¦

¦        ¦тыс. руб.                                            ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   7    ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации         ¦          ¦

¦        ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦          ¦

¦        ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на  ¦          ¦

¦        ¦текущий месяц, тыс. руб.                             ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦   8    ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации         ¦          ¦

¦        ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦          ¦

¦        ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с   ¦          ¦

¦        ¦даты заключения Договора <5> на текущий год до 1-го  ¦          ¦

¦        ¦числа месяца начала предоставления субсидий на       ¦          ¦

¦        ¦финансирование расходов на проведение                ¦          ¦

¦        ¦диспансеризации, тыс. руб.                           ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦        ¦в том числе:                                         ¦          ¦

¦  8.1   ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.   ¦          ¦

+--------+-----------------------------------------------------+----------+

¦  8.2   ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.  ¦          ¦

L--------+-----------------------------------------------------+-----------

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      _______________   ________________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      _______________   ________________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;

<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

<3> подтверждается банковской выпиской;

<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.

<5> Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224).

Справочно указывается на дату представления заявки:

---------T------------------------------------------------------T---------¬

¦   1    ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях    ¦         ¦

¦        ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной  ¦         ¦

¦        ¦ситуации, в отношении которых была проведена          ¦         ¦

¦        ¦диспансеризация, всего, чел.                          ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦        ¦в том числе:                                          ¦         ¦

¦   1.1  ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.         ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦   1.2  ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.        ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦   2    ¦Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации  ¦         ¦

¦        ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и  ¦         ¦

¦        ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,      ¦         ¦

¦        ¦после проведения медико-экономических экспертиз (с    ¦         ¦

¦        ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб.  ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦   3    ¦Израсходовано средств на проведение диспансеризации   ¦         ¦

¦        ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и  ¦         ¦

¦        ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с    ¦         ¦

¦        ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб.  ¦         ¦

¦        ¦(стр. 3.1 + стр. 3.2)                                 ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦        ¦в том числе:                                          ¦         ¦

¦  3.1   ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.    ¦         ¦

+--------+------------------------------------------------------+---------+

¦  3.2   ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.   ¦         ¦

L--------+------------------------------------------------------+----------