Заявка на поставку в 2009 году оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

                                  Заявка

             на поставку в 2009 году оборудования и расходных

            материалов для неонатального скрининга в учреждения

                      государственной и муниципальной

                          систем здравоохранения

-----------------------------------------------------------T--------------¬

¦Представляют: федеральные учреждения, оказывающие         ¦     Сроки    ¦

¦медицинскую помощь, подведомственные Министерству         ¦представления:¦

¦здравоохранения и социального развития Российской         ¦первый квартал¦

¦Федерации, Российская академия медицинских наук,          ¦   2009 года  ¦

¦Федеральное медико-биологическое агентство, органы        ¦              ¦

¦исполнительной власти субъектов Российской Федерации      ¦              ¦

¦(далее - Заявитель)                                       ¦              ¦

L----------------------------------------------------------+---------------

Наименование Заявителя ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________

Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________

Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________

ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________

----T----------------------T------------T-----------T--------------T-------------T---------------¬

¦ N ¦     Наименование     ¦ Количество ¦   Число   ¦    Число     ¦  Ожидаемое  ¦  Переходящий  ¦

¦п/п¦    оборудования и    ¦оборудования¦  детей,   ¦новорожденных,¦    число    ¦    остаток    ¦

¦   ¦ расходных материалов ¦ (единицы)  ¦родившихся ¦обследованных ¦новорожденных¦   количества  ¦

¦   ¦                      ¦и расходных ¦    за     ¦ за прошедший ¦ (тыс. чел.) ¦    наборов    ¦

¦   ¦                      ¦ материалов ¦ прошедший ¦     год      ¦             ¦   расходных   ¦

¦   ¦                      ¦(количество ¦    год    ¦ (тыс. чел.)  ¦             ¦  материалов с ¦

¦   ¦                      ¦  наборов)  ¦(тыс. чел.)¦              ¦             ¦прошедшего года¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 1 ¦          2           ¦     3      ¦     4     ¦      5       ¦      6      ¦       7       ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 1 ¦Наборы реагентов для  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦определения 17-       ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦гидроксипрогестерона  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦в сухих пятнах крови  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦новорожденного        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦(диагностика          ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦адреногенитального    ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦синдрома)             ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 2 ¦Наборы реагентов для  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦определения галактозы ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦в сухих пятнах крови  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦новорожденного        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦(диагностика          ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦галактоземии)         ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 3 ¦Наборы реагентов для  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦определения           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦иммунореактивного     ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦трипсина в сухих      ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦пятнах крови          ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦новорожденного        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦(диагностика          ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦муковисцидоза)        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 4 ¦Многофункциональная   ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦автоматизированная    ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦комплектная           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦лаборатория           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦(многофункциональный  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦анализатор - для      ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦измерений             ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦флюоресценции,        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦адсорбции,            ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦флюоресценции с       ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦разрешением во        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦времени)              ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 5 ¦Комплект устройств,   ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦обеспечивающих        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦подготовительный этап ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦постановки методик    ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦массового обследования¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦новорожденных детей на¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦наследственные        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦заболевания           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 6 ¦Тандемный масс-       ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦спектрометр в         ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦комплекте с наборами  ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦реагентов для         ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦подтверждающей        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦диагностики           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦наследственных        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦заболеваний           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 7 ¦Комплекс оборудования ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦и расходных материалов¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦для молекулярно-      ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦генетического анализа ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦наследственных        ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦заболеваний           ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

+---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+---------------+

¦ 8 ¦Прибор система для    ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦подтверждения диагноза¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦муковисцидоза у       ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦новорожденных и детей ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

¦   ¦раннего возраста      ¦            ¦           ¦              ¦             ¦               ¦

L---+----------------------+------------+-----------+--------------+-------------+----------------

Примечания:

1.  Обязательно  заполнять все строки и графы, отсутствие   потребности   в

одной  из  перечисленных  позиций  строк  1,  2,  3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать

словами "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо   указать   количество

расходных   материалов,   необходимых  для  обследования  ожидаемого  числа

новорожденных.

3.  В  случае  если  субъект  не   проводит   самостоятельно   обследование

новорожденных,  в  пункте  4  графы  3  следует  указать субъект Российской

Федерации,  где  проводится  обследование  новорожденных  данного  субъекта

Российской   Федерации,  графы  4,  5, 6, пункты  1,  2,  3  заполняются  в

обязательном порядке.

4.   Заявка   должна   быть   составлена   в  соответствии    с    Перечнем

централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета

оборудования   и   расходных   материалов  для  неонатального  скрининга  в

учреждениях   государственной   и   муниципальной  систем  здравоохранения,

утвержденным   Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  14

февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________  ______________________  ____________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)            (дата)

                                    М.П.

Исполнитель            ______________  ______________________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)

                                                               Тел.

                                                               ------------

                                                               Факс

                                                               ------------

                                                               E-mail

                                                               ------------