Заявка на поставку в 2009 году оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

                                  Заявка

             на поставку в 2009 году оборудования и расходных

          материалов для аудиологического скрининга в учреждения

          государственной и муниципальной систем здравоохранения

-----------------------------------------------------------T--------------¬

¦Представляют: федеральные учреждения, оказывающие         ¦     Сроки    ¦

¦медицинскую помощь, подведомственные Министерству         ¦представления:¦

¦здравоохранения и социального развития Российской         ¦первый квартал¦

¦Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство,    ¦   2009 года  ¦

¦Российская академия медицинских наук, органы              ¦              ¦

¦исполнительной власти субъектов Российской Федерации      ¦              ¦

¦(далее - Заявитель)                                       ¦              ¦

L----------------------------------------------------------+---------------

Наименование Заявителя ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________

Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________

Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________

ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________

----T---------------------------T-------------T----------T-------T--------¬

¦ N ¦ Наименование оборудования ¦ Количество  ¦В т.ч. ро-¦В т.ч. ¦В т.ч.  ¦

¦п/п¦                           ¦оборудования ¦дильному  ¦детской¦центрам ¦

¦   ¦                           ¦(шт.), всего ¦дому (от- ¦полик- ¦реабили-¦

¦   ¦                           ¦             ¦делению), ¦линике ¦тации   ¦

¦   ¦                           ¦             ¦перина-   ¦       ¦слуха   ¦

¦   ¦                           ¦             ¦тальному  ¦       ¦        ¦

¦   ¦                           ¦             ¦центру    ¦       ¦        ¦

+---+---------------------------+-------------+----------+-------+--------+

¦ 1 ¦             2             ¦      3      ¦    4     ¦   5   ¦   6    ¦

+---+---------------------------+-------------+----------+-------+--------+

¦ 1 ¦Прибор для регистрации     ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦вызванной отоакустической  ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦эмиссии                    ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

+---+---------------------------+-------------+----------+-------+--------+

¦ 2 ¦Прибор-система регистрации ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦вызванных слуховых         ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦потенциалов мозга,         ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦комбинированная, с модулем ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦регистрации отоакустической¦             ¦          ¦       ¦        ¦

¦   ¦эмиссии                    ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

+---+---------------------------+-------------+----------+-------+--------+

¦ 3 ¦Импедансный аудиометр      ¦             ¦          ¦       ¦        ¦

L---+---------------------------+-------------+----------+-------+---------

Примечания:

1.  Обязательно  заполнять все строки и графы, отсутствие   потребности   в

одной  из  перечисленных  позиций  строк  1,  2,  3  отмечать  словами "нет

потребности".

2.  При  заполнении  пунктов  1,  2, 3 графы 3 необходимо   указать   сумму

единиц оборудования по графам 4, 5, 6.

3.   Заявка   должна   быть   составлена   в  соответствии    с    Перечнем

централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета

оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и

муниципальной    систем    здравоохранения,   утвержденным   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________  ______________________  ____________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)            (дата)

                                    М.П.

Исполнитель            ______________  ______________________  Тел.

                          (подпись)           (Ф.И.О.)         ------------

                                                               Факс

                                                               ------------

                                                               E-mail

                                                               ------------