Заявка на получение права пользования участком недр в целях геологического изучения за счет государственных средств

На бланке заявителя с указанием

полного фирменного наименования,

организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица

                                в Федеральное агентство по недропользованию

                                           (или его территориальные органы)

                                ___________________________________________

исх. N ___________________

от "___"__________ _____ г.

                                  ЗАЯВКА

    на получение права пользования участком недр в целях геологического

                 изучения за счет государственных средств

    _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (заявитель - наименование, организационно-правовая форма, место

     нахождения для юридического лица/Ф.И.О., место жительства, данные

 документа, удостоверяющего личность для индивидуального предпринимателя)

занимается __________________________________________________ на территории

                    (основные виды деятельности)

________________________________________________.

    (место основной деятельности заявителя)

    Финансовыми партнерами по _____________________________________________

                                  (реализованные и реализуемые проекты)

заявителя являются: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                (полные наименования финансовых партнеров)

    Производственными партнерами по _______________________________________

                                     (реализованные и реализуемые проекты)

заявителя являются: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

             (полные наименования производственных партнеров)

    В  рамках  утвержденной  Министерством  природных  ресурсов  и экологии

Российской    Федерации    программы    геологического    изучения    недр,

воспроизводства  и  рационального использования минерально-сырьевой базы за

счет  государственных  средств  "___"___________ _____ г.  с  заявителем  в

установленном   порядке  заключен  государственный  контракт  N  ______  на

выполнение  работ  по  геологическому  изучению  для  государственных  нужд

участка   недр   номер   _________   Перечня   объектов,  предлагаемых  для

предоставления в пользование в ____ году с целью геологического изучения за

счет    государственных    средств    по    группе   полезных   ископаемых:

_______________________.

    Прошу предоставить заявителю права пользования следующим участком недр:

__________________________________________________________________________.

                              (полные данные)

Приложения:

1. Государственный контракт от "___"______ _____ г.

2. Копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).

3. Копия свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).

4. Копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).

5. Данные о руководителях заявителя и лицах, которые представляют его при получении лицензии, включая:

- решение уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально) или доверенность, выданную в установленном порядке;

- выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

- выписку из реестра акционеров заявителя (для акционерных обществ).

6. Данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, включая документальные данные о наличии собственных (копию бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии), в том числе привлеченных, средств на осуществление геологического изучения (договоры займа, кредита, банковская гарантия).

7. Данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с пользованием недрами, или договоры с организациями, имеющими право на осуществление указанных видов деятельности.

8. Предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых результатов геологического изучения.

    Руководитель ______________________________ ___________________________

                      (должность, Ф.И.О.)                (подпись)

    М.П.