Заявка на перечисление средств федерального бюджета на выплату отдельным категориям граждан Российской Федерации предварительной компенсации (компенсации) вкладов (взносов) в организациях государственного страхования

                          ЗАЯВКА N _____

           на перечисление средств федерального бюджета

             на выплату отдельным категориям граждан

         Российской Федерации предварительной компенсации

          (компенсации) вкладов (взносов) в организациях

                   государственного страхования

                                                    -------------¬

                                                    ¦    КОДЫ    ¦

                                                    +------------+

                                       Форма по КФД ¦   0521348  ¦

                                                    +------------+

               на "__" __________ 200_ г.      Дата ¦            ¦

                                                    +------------+

Наименование организации государственного           ¦            ¦

страхования _____________________________   по ОКПО ¦            ¦

                                                    +------------+

Периодичность: недельная                            ¦            ¦

                                                    +------------+

Единица измерения: руб.                     по ОКЕИ ¦    383     ¦

                                                    L-------------

------T-------------T------------------T--------T------------T--------------------

 Номер¦Фамилия, имя,¦    Заявление     ¦Сумма к ¦ Паспортные ¦Реквизиты кредитной

  п/п ¦  отчество   +---------T--------+перечис-¦   данные   ¦    организации

      ¦  получателя ¦номер по ¦  дата  ¦лению   ¦  (серия,   ¦   (филиала), с

      ¦             ¦журналу  ¦ подачи ¦        ¦номер, кем, ¦указанием счета по

      ¦             ¦регистра-¦        ¦        ¦когда выдан)¦ вкладу владельца

      ¦             ¦ции      ¦        ¦        ¦            ¦  вклада (взноса)

------+-------------+---------+--------+--------+------------+--------------------

  1   ¦      2      ¦    3    ¦   4    ¦   5    ¦     6      ¦         7

------+-------------+---------+--------+--------+------------+-------------------¬

¦     ¦             ¦         ¦        ¦        ¦            ¦                   ¦

+-----+-------------+---------+--------+--------+------------+-------------------+

¦     ¦             ¦         ¦        ¦        ¦            ¦                   ¦

+-----+-------------+---------+--------+--------+------------+-------------------+

¦     ¦             ¦         ¦        ¦        ¦            ¦                   ¦

+-----+-------------+---------+--------+--------+------------+-------------------+

¦     ¦             ¦         ¦        ¦        ¦            ¦                   ¦

L-----+-------------+---------+--------+--------+------------+--------------------

                                 Итого ¦        ¦

                                       L---------

Руководитель ________________  ________________________

                 (подпись)    (расшифровка подписи)

                       М.П.

Главный бухгалтер ___________  ________________________

                   (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ___________ 200_ г.

..................................................................

          Отметка о принятии заявки органом Федерального

                           казначейства

__________________________________________________________________

         (наименование органа Федерального казначейства)

Исполнитель _____________  ___________  ______________  __________

             (должность)    (подпись)    (расшифровка    (телефон)

                                           подписи)

"__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

Заместитель             Руководитель               Генеральный директор

Министра финансов       Федерального               открытого акционерного

Российской              казначейства               общества "Российская

Федерации                                          государственная

                                                   страховая компания"

___________ С.Д.ШАТАЛОВ ___________ Т.Г.НЕСТЕРЕНКО ___________ Д.Э.ХАЧАТУРОВ

 (подпись)               (подпись)                  (подпись)

           М.П.                   М.П.                        М.П.