Заявка на организацию поверки средств измерений в метрологической службе Вооруженных Сил Российской Федерации

                              Заявка

    от ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование таможенного органа)

на выполнение поверочных работ в 20__ году в _____________________

                                               (наименование

__________________________________________________________________

  организации или метрологической воинской части (подразделения)

__________________________________________________________________

                       - исполнителя работ)

----T----------T---------T------T-------T-------------------T------------T-------¬

¦ N ¦Наимено-  ¦Наимено- ¦Раз-  ¦Коли-  ¦Срок представления ¦   Место    ¦Стои-  ¦

¦п/п¦вание и   ¦вание и  ¦ряд   ¦чество ¦ средств измерений ¦  поверки   ¦мость  ¦

¦   ¦почтовый  ¦тип,     ¦для   ¦средств¦    на поверку     ¦            ¦поверки¦

¦   ¦адрес ор- ¦группа   ¦рабо- ¦измере-+------T-----T------+------T-----+       ¦

¦   ¦ганизации ¦средств  ¦чего  ¦ний    ¦Норма-¦Пред-¦Уста- ¦Пред- ¦Уста-¦       ¦

¦   ¦- владель-¦измерений¦эта-  ¦       ¦тивный¦лага-¦нов-  ¦лагае-¦нов- ¦       ¦

¦   ¦ца средств¦по видам ¦лона  ¦       ¦      ¦емый ¦ленный¦мое   ¦лен- ¦       ¦

¦   ¦измерений ¦измерений¦      ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ное  ¦       ¦

+---+----------+---------+------+-------+------+-----+------+------+-----+-------+

¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦  4   ¦   5   ¦  6   ¦  7  ¦  8   ¦  9   ¦ 10  ¦  11   ¦

+---+----------+---------+------+-------+------+-----+------+------+-----+-------+

¦   ¦          ¦         ¦      ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦

L---+----------+---------+------+-------+------+-----+------+------+-----+--------

                      Начальник __________________________________

                                 (наименование таможенного органа)

                      ___________ ________________________________

                       (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                           "__" _________ 20___ г.

Примечание:

графы 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 9 заполняет Заявитель;

графы 8, 10, 11 заполняет Исполнитель;

в графах 9, 10 указывают одно из мест поверки: в стационаре - "с" или на выезде - "в".