Заявка на обмен валютных средств

                                  ЗАЯВКА

                         на обмен валютных средств

    Наименование организации: _____________________________________________

    Почтовый адрес: _______________________________________________________

    Телеграфный адрес: ____________________________________________________

    Телефакс: _____________________________________________________________

    Телекс: _______________________________________________________________

    Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по сделке: _____

___________________________________________________________________________

    N телефона: ___________________________________________________________

    Расчетный счет организации N _______________ в ________________________

                                                     (наименование банка)

N по МФО __________________________________________________________________

    Номер валютного счета ___________________ в Банке в г. _______________.

    Поручаем Банку заключить от нашего имени и за наш счет  сделку на обмен

средств в иностранной валюте на нижеследующих условиях:

------------------------------T-----------------------------T--------------¬

¦        Предлагается         ¦          Требуется          ¦ Коэффициент  ¦

+------------T----------------+------------T----------------+    обмена    ¦

¦ Код валюты ¦ Сумма в рублях ¦ Код валюты ¦ Сумма в рублях ¦              ¦

+------------+----------------+------------+----------------+--------------+

¦     1      ¦       2        ¦      3     ¦       4        ¦      5       ¦

L------------+----------------+------------+----------------+---------------

Срок действия заявки до "___"_____________ ____ г.

Предоставляем Банку право удержать из суммы полученной выручки от покупки валюты на аукционе комиссию за совершение сделки в размере ____%, но не более ______ рублей по каждой сделке.

Руководитель организации ________________________________

Главный бухгалтер _______________________________________

М.П.