Заявка на необходимые средства из федерального бюджета для выплаты возмещения вреда здоровью инвалидам и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Направляется в Минтруд России

за 20 дней до начала месяца финансирования

                              ЗАЯВКА

             НА НЕОБХОДИМЫЕ СРЕДСТВА ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО

          БЮДЖЕТА ДЛЯ ВЫПЛАТЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

             ИНВАЛИДАМ И СЕМЬЯМ, ПОТЕРЯВШИМ КОРМИЛЬЦА

               ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ,

                  НА ________________ 200_ ГОДА

                          (месяц)

         ПО ____________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации)

-----T----------------T----------------------T------------------------------¬

¦ N  ¦   Показатели   ¦  Инвалиды, человек   ¦  Семьи, потерявшие кормильца ¦

¦п/п ¦                ¦                      ¦            (СПК)             ¦

¦    ¦                +----T-----T-----T-----+----------------------T-------+

¦    ¦                ¦все-¦в том¦в том¦в том¦  из числа инвалидов  ¦других ¦

¦    ¦                ¦го  ¦числе¦числе¦числе+----T-----T-----T-----+катего-¦

¦    ¦                ¦    ¦I    ¦II   ¦III  ¦все-¦I    ¦II   ¦III  ¦рий    ¦

¦    ¦                ¦    ¦груп-¦груп-¦груп-¦го  ¦груп-¦груп-¦груп-¦граждан¦

¦    ¦                ¦    ¦пы   ¦пы   ¦пы   ¦    ¦пы   ¦пы   ¦пы   ¦(ст. 2 ¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦Феде-  ¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦рально-¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦го за- ¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦кона от¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦12 фев-¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦раля   ¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦2001 г.¦

¦    ¦                ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦N 5-ФЗ)¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦ 1  ¦       2        ¦ 3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦ 7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦  11   ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦1.  ¦Численность     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦   X   ¦

¦    ¦граждан (семей),¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦которым установ-¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦лена компенсация¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦в возмещение    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦вреда           ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦1-а.¦Сумма выплат    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦(тыс. руб.)     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦   X   ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦2.  ¦Численность     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦граждан, которым¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦сохранена сумма ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦в возмещение    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦вреда в         ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦пределах:       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦ X  ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦       ¦

¦    +----------------+----+-----+-----+-----+    ¦     ¦     ¦     +-------+

¦    ¦1000 - 2500 руб.¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    +----------------+----+-----+-----+-----+    ¦     ¦     ¦     +-------+

¦    ¦до 5,0 тыс. руб.¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    +----------------+----+-----+-----+-----+    ¦     ¦     ¦     +-------+

¦    ¦до 10 тыс. руб. ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦2-а.¦Сумма выплат    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦(тыс. руб.)     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦ X  ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦       ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+

¦3.  ¦Сумма выплат    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦итого           ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦       ¦

¦    ¦(тыс. руб.)     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦ X  ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦   X   ¦

+----+----------------+----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+--------

¦4.  ¦Всего выплат по ¦    ¦

¦    ¦заявке инвалидам¦    ¦

¦    ¦и СПК           ¦    ¦

¦    ¦(тыс. руб.)     ¦    ¦

L----+----------------+-----

    Справочно: фактически   профинансировано   за   предшествующий

_____________ (месяц) ___________________ (тыс. руб.)

М.П.  Руководитель организации      __________ (инициалы, фамилия)

      Главный бухгалтер организации __________ (инициалы, фамилия)

Примечание. Отдельно представляется заявка по инвалидам вследствие аварии на ПО "Маяк".