Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок, на 2009 год

ЗАЯВКА

на медицинские иммунобиологические препараты,

предусмотренные Национальным календарем профилактических

прививок, на 2009 год

-----------------------------------------------------T--------------------¬

¦Представляют: органы исполнительной власти субъектов¦Срок представления  ¦

¦Российской Федерации в сфере здравоохранения,       ¦до 20 ноября 2008 г.¦

¦Федеральное медико-биологическое агентство (далее - ¦                    ¦

¦орган исполнительной власти)                        ¦                    ¦

L----------------------------------------------------+---------------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование органа исполнительной власти                                ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Адрес, телефон, факс, E-mail органа исполнительной власти                ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Грузополучатель                                                          ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. лица, ответственного за получение груза                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Адрес, телефон, факс, E-mail грузополучателя                             ¦

L--------------------------------------------------------------------------

----T-----------------------------------T--------T------------T-----------¬

¦ N ¦     Наименование медицинского     ¦Единица ¦Заявлено на ¦Количество ¦

¦п/п¦  иммунобиологического препарата   ¦измере- ¦ 2009 год с ¦лиц, плани-¦

¦   ¦                                   ¦ния     ¦   учетом   ¦руемых к   ¦

¦   ¦                                   ¦        ¦переходящего¦вакцинации ¦

¦   ¦                                   ¦        ¦остатка на 1¦и ревакци- ¦

¦   ¦                                   ¦        ¦квартал 2010¦нации      ¦

¦   ¦                                   ¦        ¦    года    ¦(человек)  ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦1  ¦Анатоксин дифтерийно-столбнячный   ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦очищенный адсорбированный, жидкий  ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦2  ¦Анатоксин дифтерийно-столбнячный   ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦очищенный адсорбированный с        ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦уменьшенным содержанием антигенов, ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦жидкий                             ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦3  ¦Анатоксин дифтерийный очищенный    ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦адсорбированный с уменьшенным      ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦содержанием антигенов, жидкий      ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦4  ¦Анатоксин столбнячный очищенный    ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦адсорбированный, жидкий            ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦5  ¦Вакцина для профилактики вирусного ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦гепатита В (взрослая доза)         ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦6  ¦Вакцина для профилактики вирусного ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦гепатита В для детей старше года   ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦(детская доза)                     ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦7  ¦Вакцина для профилактики вирусного ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦гепатита В для детей до года       ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦(детская доза) <*>                 ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦8  ¦Вакцина коклюшно-дифтерийно-       ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦столбнячная адсорбированная, жидкая¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦9  ¦Вакцина коревая                    ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦10 ¦Вакцина паротитная                 ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦11 ¦Вакцина паротитно-коревая          ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦12 ¦Вакцина полиомиелитная живая       ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦13 ¦Вакцина полиомиелитная             ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦инактивированная                   ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦14 ¦Вакцина против дифтерии, столбняка ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦и вирусного гепатита В             ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦15 ¦Вакцина для профилактики гриппа    ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦для детей, посещающих дошкольные   ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦учреждения, учащихся 1 - 11        ¦        ¦            ¦           ¦

¦   ¦классов <**>                       ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦16 ¦Вакцина против гриппа              ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦17 ¦Вакцина против коклюша, дифтерии,  ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦столбняка и вирусного гепатита В   ¦        ¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦18 ¦Вакцина против краснухи            ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦19 ¦Вакцина туберкулезная              ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

+---+-----------------------------------+--------+------------+-----------+

¦20 ¦Вакцина туберкулезная для щадящей  ¦тыс. доз¦            ¦           ¦

¦   ¦первичной иммунизации              ¦        ¦            ¦           ¦

L---+-----------------------------------+--------+------------+------------

--------------------------------

<*> В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

<**> В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1 - 11 классов рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

Ф.И.О. исполнителя _____________                        ___________________

                     (подпись)                                (дата)

                                               Телефон: ___________________

                                               Факс: ______________________

                                               E-mail: ____________________

-------------------------------------T------------------------------------¬

¦СОГЛАСОВАНО                         ¦УТВЕРЖДАЮ                           ¦

¦Руководитель Управления             ¦Руководитель органа исполнительной  ¦

¦Роспотребнадзора по субъекту        ¦власти субъекта Российской Федерации¦

¦Российской Федерации                ¦в сфере здравоохранения             ¦

¦________________________________    ¦_________________________________   ¦

¦            (Ф.И.О.)                ¦             (Ф.И.О.)               ¦

¦М.П.                                ¦М.П.                                ¦

L------------------------------------+-------------------------------------