Заявка на лекарственные средства, не включенные в федеральный перечень, для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области, отнесенных к ответственности российской федерации, в рамках регионального перечня

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

ЗАЯВКА

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ

ПЕРЕЧЕНЬ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,

ОТНЕСЕННЫХ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,

В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ

----T------------------T-----------T------------------------T----------T--------------T------------T----------¬

¦N  ¦Фамилия, имя,     ¦Код        ¦Наименование            ¦Количество¦N и дата      ¦Наименование¦Примечание¦

¦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.)     ¦протокола     ¦аптечной    ¦          ¦

¦   ¦(полностью)       ¦по МКБ     +---------------T--------+          ¦решения ЦВК   ¦организации ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦Международное  ¦Торговое¦          ¦муниципального¦            ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦непатентованное¦название¦          ¦образования   ¦            ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦наименование   ¦        ¦          ¦              ¦            ¦          ¦

+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+

¦ 1 ¦        2         ¦     3     ¦       4       ¦   5    ¦    6     ¦      7       ¦     8      ¦    9     ¦

+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+

¦   ¦                  ¦           ¦               ¦        ¦          ¦              ¦            ¦          ¦

L---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+-----------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)